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高血压主要合并症该如何用药

高血压定义

在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。收缩压≥mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于/90mmHg,也诊断为高血压。

抗高血压药物主要分类

(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):卡托普利、依那普利等

(2)β受体阻滞剂:普萘洛尔、倍他洛尔等

(3)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB):缬沙坦、氯沙坦等

(4)钙离子通道阻滞剂(CCB):氨氯地平、硝苯地平等

(5)利尿剂:氢氯噻嗪、呋塞米等

(6)α受体阻滞剂(α-B):多沙唑嗪、哌唑嗪等

(7)中枢降压药:利血平、可乐定等

(8)直接扩张血管药:米诺地尔、肼屈嗪等

高血压主要合并症治疗的药物选择

高血压合并脑血管病

脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再发率高。近年来发表的大规模随机临床试验表明降压治疗对既往有脑血管病病史的患者有临床益处。血压控制不佳常出现脑出血(脑实质、蛛网膜下腔出血),多见于50-80岁中老年人,常在清醒和活动时发病。

降压治疗是预防脑卒中的有效途径。预防脑卒中,ARB优于β受体阻滞剂,CCB优于利尿剂,如缬沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+赖诺普利、吲达帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪。ARB可降低脑卒中的发生率;CCB作用强而平稳,可保护脑、肝、肾功能,对抗血小板黏附、抗自由基,尼莫地平还可促进脑血流,预防暂时阻断脑循环后脑缺血损害和促进神经症状恢复,减少或防止细胞的死亡,长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。

高血压伴冠心病

稳定型心绞痛者首选β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等),可降低心率和血压从而降低心肌耗氧,减轻心肌缺血,改善预后。

不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI(硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平),均有降压及缓解心绞痛的作用,预防心肌梗死,延缓和阻止心血管事件。

急性冠脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI;心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂螺内酯(安体舒通)。

对所有无禁忌证的心血管病高危者(心绞痛、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血等)应作“心血管事件”的一级预防,口服阿司匹林75-mg/d(但必须控制血压在/85mmHg以下),对阿司匹林有禁忌症者可服氯吡格雷75mg/d。

高血压合并心力衰竭

症状较轻者除控制体重、限盐、积极降低血压外,首选ACEI和β受体阻滞剂。ACEI既缓解心衰症状,改善血流动力学及左室功能,有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重,缩小心肌厚度,降低死亡和再住院率,同时提高患者的运动耐力和生活质量。

高血压合并肾病

肾脏疾病(包括糖尿病肾病)应严格控制血压(/80mmHg),当蛋白尿1g/d时,血压应/75mmHg;并尽可能将蛋白尿降至正常。一般需用一种以上,甚至三种药物方能使血压控制达标,首选ACEI/ARB,常与CCB、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂联合应用。当血肌酐2mg/dl时,推荐用袢利尿剂。应逐渐增加用药品种和剂量,避免使血压过急的下降,同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

高血压合并糖尿病

为避免肾和心血管损害,要求将血压降至/80mmHg以下,因此常需联合用药。药物治疗首先考虑ACEI或ARB,两者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时,可优先选用ACEI或ARB,当需要联合用药时,也应当以其中一种为基础。如果患者不能耐受,二者可以互换。

ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。利尿剂、β受体阻滞剂、CCB可作为二级药物,或者联合用药。利尿剂和β受体阻滞剂宜小剂量使用,比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5-25mg,以避免对血脂和血糖的不利影响;对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者,慎用β受体阻滞剂,以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳,或有前列腺肥大,一般不使用α受体阻滞剂。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进,逐步达标,血压控制可适当放宽,以/90mmHg为治疗目标,以避免血压骤降引起脏器供血不足。

高血压合并左心室肥厚

首选ARB或CCB,ARB优于β受体阻滞剂,可延缓颈动脉粥样硬化,逆转左心肥厚,并保护肾脏;CCB优于利尿剂和β受体阻滞剂,CCB可降低血管内膜脂质沉积,逆转由AT1所介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚,延缓左室心肌肥大,降低心衰的发病和病死率。

高血压合并高脂血症

首选β受体阻滞剂,次选α受体阻滞剂,β受体阻滞剂中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率,α受体阻滞剂的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白,增加高密度脂蛋白。此外,对老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB。

高血压危象

高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严重升高(BP/mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤,需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。

高血压急症患者应进入监护室,持续监测血压和尽快应用适合的降压药。对高血压危象的处理,宜静脉输注降压药,1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,在以后的2-6h内血压降至/-mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。但是下列情况应除外:急性缺血性脑卒中:没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗;主动脉夹层应将收缩压迅速降至mmHg左右(如能耐受)。

有些高血压急症患者口服短效抗高血压药可能有益,如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定、也可舌下含服硝苯地平。

代谢综合征

我国成人代谢综合征诊断标准:腰围,男性≥90cm,女性≥85cm;血压≥/85mmHg,或有高血压病史;甘油三酯≥1.70mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇1.04mmoL/L;空腹血糖≥6.10mmoL/L,糖负荷2h血糖≥7.80mmoL/L,或有糖尿病史。满足上述3项者即可做出诊断。我国代谢综合征的主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见,占53.7%,其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压,占30.5%。

代谢综合征的治疗重在早期干预,健康膳食和合理运动非常重要。其干预要求主要组分综合达标:可考虑血压/80mmHg,如合并肾脏损害,血压控制要求更严;空腹血糖水平6.10mmol/L;甘油三酯1.70mmol/L;高密度脂蛋白胆同醇1.04mmol/L;腰围90cm(男)或85cm(女)。降压药物主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂,慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。

高血压合并下肢动脉病

单纯下肢动脉病的降压治疗可选择ACEI、CCB、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂,对重症闭塞性下肢动脉病慎用非选择性β受体阻滞剂,以免可能诱发缺血加重。因下肢动脉病常常合并冠心病,在不能排除冠心病的情况下应首选β1受体阻滞剂,有助于降低心血管风险。研究表明,β受体阻滞剂治疗下肢动脉病患者的高血压有效,并非绝对禁忌。对于无高血压的有症状的下肢动脉病患者,有研究表明使用ACEI有利于降低心、脑血管事件的风险。

高血压合并消化性溃疡

不宜选用利血平,利血平会导致胃酸分泌增加。

高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病

不宜选用β受体阻滞剂,β受体阻滞剂会引起支气管平滑肌收缩而增加气道阻力,可能会诱发喘息加重。但对于合并心血管疾病的慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者能否使用β受体阻滞剂,目前存在一些争议,有待更进一步研究。

高血压合并痛风

不宜选用噻嗪类利尿药,利尿药会干扰尿酸正常排泄,长期使用会使血尿酸升高,加重痛风。

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参考资料

1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.39(7):-.

2.王学夫,龙登毅.高血压主要并发症的药物治疗方案选择.中国药房.,19(26):-.

3.王娟,曹洁,陈宝元.β-受体阻滞剂能否应用于慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘患者.中华结核和呼吸杂志.,34(4):-.

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长按







































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