您当前所在的位置是:下肢动脉粥样硬化闭塞症 > 症状表现

胡大一治疗动脉粥样硬化性心血管病,必知

▲医院心脏中心胡大一

HPS2-THRIVE是中国与欧洲合作的一项动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)二级预防试验。入组患者先接受辛伐他汀40mg/d治疗,如低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)不能达标,可联合使用依折麦布。在此基础上,随机分别接受缓释烟酸制剂或安慰剂。研究结果为阴性,即与安慰剂对比,烟酸未能减少主要心血管预后终点,但显著增加不良反应,在中国患者问题尤为凸显。

该研究是唯一一项有万名以上中国患者入组的研究,对国内外意义重大。

我国患者他汀治疗率低、依从性差

众所周知,已患有ASCVD的患者有使用他汀类药物强化降LDL-C的明确适应证,也是从他汀类药物获益最显著的人群。而在入组时中国患者51.5%未使用他汀,而96.2%的欧洲患者在使用他汀;已坚持使用他汀≥3年的患者比例,欧洲为70.3%,中国仅为8.9%。

我国患者LDL-C达标不需要大剂量他汀

研究使用美国心脏学会/美国心脏病学学院(AHA/ACC)推荐的辛伐他汀中等强度(40mg)时,74%的中国患者LDL-C达标,平均LDL-C水平降至1.51mmol/L,仅1/4的患者需加用依折麦布;而欧洲患者LDL-C达标者仅1/3,平均LDL.C水平降至1.74mmol/L,2/3患者需加用依折麦布。

我国患者使用他汀后的不良反应多于欧洲患者

中国患者肌病或肝酶升高发生率是欧洲患者10倍,且程度也更严重。中国患者新发糖尿病和糖尿病并发症发生率也明显多于欧洲患者。

IDEAL研究中,阿托伐他汀80mg/d剂量与辛伐他汀20~40mg/d剂量对比,预后无明显获益,而不良反应(包括肌病和肝酶增高)显著增加。

为何加用烟酸未进一步获益

简单分析很容易归因于烟酸药物本身。但在他汀用于临床前,烟酸与安慰剂的对比研究显示,尽管总死亡率未下降,但冠心病事件是减少的。在常规剂量他汀基础上,加用烟酸,也显示可减缓颈动脉粥样硬化进程。烟酸未能在HPS2-THRIVE研究中进一步获益很可能并非药物本身,而是如国际动脉粥样硬化学会指出的,当LDL-C降至1.8mmol/L时,包括他汀在内的任何降脂药物的获益空间非常小。

如果一位需二级预防的ASCVD患者,有混合型高脂血症,需强化降LDL-C,又不能耐受更大剂量他汀时,尽管无随机对照试验(RCT)证据,是否联合使用依折麦布或贝特类药物或烟酸类药物,仍应让临床医生决策。如同血压、血糖一样,LDL-C也不是越低越好,AHA/ACC指南也提出一个最无RCT证据的建议,即LDL-C降至1mmol/L以下时,要减少他汀剂量,这或许是有临床实用意义的建议。

主要启示

☆我国最需用他汀的ASCVD患者中很多未用他汀,坚持使用他汀者不足10%,除需进一步开展胆固醇教育计划,加强医生与公众教育外,亟需建立符合我国国情的心脏康复/二级预防与慢性病管理模式,包括探讨电子医疗保健服务模式。不仅需传播知识,更要通过管理提升他汀的使用率和依从性,持续用药,长期获益。

☆我国ASCVD患者大多数仅需使用相当于辛伐他汀20~40mg的中等强度剂量,不但LDL-C达标率高,且安全,成本低。我国患者80%基线LDL-C水平3.4mmol/L,明显低于欧美患者,在这种情况下,最大剂量阿托伐他汀不优于常规剂量他汀。即使在欧美患者,在IDEAL研究中,阿托伐他汀80mg也未明显优于辛伐他汀20~40mg。

☆大剂量他汀的不良反应增加,在我国患者中更需注意。









































白癫疯
白癜风治疗最好医院


转载请注明:http://www.ikakq.com/zzbx/861.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: