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颅内动脉粥样硬化性狭窄超急性期卒中的血管

翻译赵志鸿谢珊芳游伊伦

校译高小平

医院

摘自《中国神经介入资讯》第1卷第2期66-67页

原文出处:Neurosurgery.;76(6):-6.

目前对于颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranialatheroscleroticstenosis,ICAS)患者超急性期卒中的血管腔内治疗(使用或不使用支架),尚无系统性的研究。因此,本临床试验研究了经多种血管腔内治疗超急性期缺血性卒中患者(伴/不伴ICAS)的预后,并于年2月17日在线发表于Neurosurgery杂志。

该研究回顾性分析了例患者的临床及影像学数据,其为年1月~年2月在发病8h内来院的缺血性卒中患者。ICAS患者即刻采取了血管成形术(使用或未使用支架)治疗。并在成形术后行全脑血管造影检查,根据前向血流评定/脑血流灌注分级(thrombolysisincerebralinfarction,TICI),来评价血运重建情况。TICI分级2b或3者血运重建成功。发病3个月后进行改良Rankin评分(modifiedRankinscalescore,mRS),若mRS≤2或与发病前相同,则为

预后良好。

研究结果显示,ICAS组患者40例(22.9%),其血运重建成功率及预后良好率均高于对照组(分别为95%vs81.8%,P=0.04;65%vs40.2%,P=0.01)。国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)中位基线分数,ICAS组明显低于对照组(10vs12,P=0.)。两组间症状性颅内出血和死亡率无明显差异。

得出如此好的结果可从几方面解释:

第一,ICAS组的梗死严重程度较对照组低。这可能与动脉粥样硬化性血管从狭窄到完全闭塞的时间较长有关,在急性脑卒中之前已建立了充足的侧支循环。侧支血流有利于更好的血运重建、再灌注,带来更好的临床结局。

第二,ICAS组较对照组血凝块负荷低。高负荷者静脉/动脉溶栓后临床缺失症状重,血运重建成功率低,临床结局欠佳。

第三,ICAS组(95%)血运重建成功率较对照组(81.8%)高。在静脉溶栓和血管腔内治疗中,血运重建成功率是缺血性卒中患者预后情况的强预测因素。

最后,在动脉粥样硬化形成的过程中,多次短暂的缺血事件,对其后严重的脑缺血起到保护作用。缺血预刺激启动了内源性神经保护的瀑布效应,使机体能适应缺血性损伤。

尽管SAMMPRIS随机对照试验,在高危的症状性ICAS患者中,未能显示颅内支架成形术较强化药物治疗对预防卒中复发有益。但研究表明,对于继发于ICAS的缺血性卒中患者,血管腔内治疗(使用或不使用支架)能获益。

▲专家点评(高小平:医院神经内科)

动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(atheroscleroticintracranialarterystenosis,ICAS)是全球范围内脑卒中的重要原因,尤其在中国和亚洲人群中更为突出。在中国,33%~50%以上的脑卒中和50%以上的TIA患者存在症状性ICAS。

目前针对颅内动脉狭窄的治疗未取得理想的效果,即使采取正规方案治疗(控制血管危险因素、抗血小板、抗凝及抗高血压治疗等),仍有相当一部分患者再发脑缺血事件。华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄临床研究(WASID)的结果显示,在严格抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗的情况下,基底动脉及椎动脉颅内段狭窄血管供血区的年卒中率分别为10.7%和7.8%,某些人群卒中复发率更高,如颅内动脉狭窄≥70%的患者,1年内相关区域内发生卒中的风险为23%。

年发表的SAMMPRIS(stentingversusaggressivemedicaltherapyforintracranialarterialstenosis)研究结果显示,血管内治疗的安全性和有效性均不及积极的药物治疗,但是SAMMPRIS积极药物预防卒中1年的效果仍不乐观,高达12.2%,一些血流动力学障碍和侧支循环代偿差的患者,药物治疗往往无效,卒中复发率很高。这些结果促进了越来越多的学者尝试探讨颅内动脉狭窄的血管内治疗。

WoongYoon等回顾性分析了例发病8h内接受多模式血管内治疗的急性缺血性卒中患者,结果发现ICAS组患者(40例,22.9%)其血运重建成功率及预后良好率均高于对照组(分别为95%vs81.8%,P=0.04;65%vs40.2%,P=0.01),NIHSS评分中位基线分数明显低于对照组(10vs12;P=0.02)。结果表明对于继发于ICAS的急性缺血性卒中患者,施行紧急血管成形术(用或不用支架)是安全的、可行的。相对于其他卒中亚型而言,ICAS组患者起病时梗死严重程度要低、多模式血管内治疗后血管再通率更高。其良好结局可能归因于侧支循环的建立、血栓负荷减低及缺血耐受机制启动。该研究结果于年2月17日在线发表于Neurosurgery杂志,尽管为单中心回顾性研究,其结果对临床决策仍有重要的指导意义。结合从事ICAS支架治疗10余年的体会,笔者认为可以从以下几个方面对ICAS进行评估及选择治疗方案:首先,内科治疗是基础,包括双重抗血小板聚集(不超过3个月)、强化他汀、危险因素控制和生活方式干预。如果积极内科治疗的基础上仍有症状出现或病变进展则可考虑进行支架治疗。其次,充分评估ICAS所致缺血性卒中的发病机制,当考虑为动力学梗死时支架治疗获益可能更明显。另外需要考虑术者的经验、团队的协作、围术期间的并发症发生率。在未来,血管内治疗颅内动脉狭窄,其安全性和有效性仍需要前瞻性、多中心、随机对照试验来验证。

▲点评专家简介

高小平教授,医院内科教研室主任,神经内科主任,主任医师,湖南医院教授,硕士生导师。中国卒中学会理事,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组成员,中国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会委员,湖南省康复医学会神经介入专业委员会主任委员,湖南省医学会神经内科专业委员会副主任委员,湖南省医学会神经内科专业委员神经介入学组组长。

在脑血管疾病介入治疗方面具较高的造诣。在湖南省脑血管疾病的介入诊疗中取得显著成绩,年为首主持了3例经皮颅动脉狭窄球囊扩张+支架置入术,3例椎动脉狭窄的BX球囊支架植入术,获年湖南省医学科学进步奖三等奖。率先在省内开展了缺血性中风的超早期动脉溶栓治疗,基底动脉及大脑中动脉狭窄支架置入术,年完成颅内动脉瘤栓塞病例余例,年省内首次完成6例支架辅助下宽颈前交通动脉瘤栓塞术。年完成神经介入手术余台,其中颅内动脉瘤栓塞余台,5年来发表有关神经介入文章20余篇,SCI3篇。









































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