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颅内动脉粥样硬化性狭窄及相关性缺血性脑卒

颅内动脉粥样硬化病(intracranialatherosclerosisdisease,ICAD)是指在颅内大动脉血管壁上有粥样斑块形成的一种血管疾病。随着粥样斑块的发展,ICAD可以发生颅内大动脉狭窄甚至闭塞。据lòpez-Cancio等文献统计,在无脑卒中人群中,无症状颅内动脉粥样硬化性狭窄(asympomaticintracranialatherosclerosisstenosis,AsICAS)的检出率为8.6%。Cloft等指出,颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranialatherosclerosisstenosis,ICAS)是缺血性脑卒中的重要病因。据Arenillas等研究,ICAS相关性脑卒中的年复发率为15%。因此,加强对ICAS的治疗十分重要。Taylor等研究显示,高血压病、高血脂、糖尿病可能是ICAS的危险因素。Kim等提出,高血压病可能是ICAS的一个独立危险因素。

Ikemura等提出,高血压通过使脑小动脉管腔狭窄、闭塞、毛细血管直径和密度下降等机制导致脑卒中形成。降血压治疗是ICAS及其相关性缺血性脑卒中的重要治疗内容。迄今,有关ICAS及其相关性缺血性脑卒中的治疗指南,以及降压治疗指南,均未问世。

有关单纯ICAS治疗,参照的是缺血性脑卒中的一级预防性措施;ICAS相关性缺血性脑卒中的治疗,参照的是缺血性脑卒中的二级预防措施。依据大样本随机对照试验结果,缺血性脑卒中二级预防的指南建议开展以抗高血压、抗高血脂、抗血小板聚集为主的治疗。高血压的降压治疗多为临床经验总结,缺乏大样本随机对照试验的验证。

目前,有关缺血性脑血管病与降血压治疗之间关系的大样本随机对照试验正在进行中。希望这个大样本的随机对照试验结果出来后,能促进对ICAS及其相关性缺血性脑卒中降血压治疗的研究。

ICAS的降压治疗

Saras等和Berbari等提出,高血压是ICAS相关性缺血性脑卒中的危险因素,降压治疗能有效降低伴有高血压ICAS患者的缺血性脑卒中发生率。

ICAS常伴有高血压。伴有高血压的ICAS病例,应进行降血压治疗,是降血压治疗的适应证。降血压治疗,不但能延缓ICAS的发展,而且能降低发生ICAS相关性缺血性脑卒中的风险。对伴有高血压的ICAS患者进行降血压治疗,以降低发生脑卒中的风险,已成为业内学者的共识。

对于不伴有高血压的ICAS,不宜进行降血压治疗。但有学者认为,对于血压正常但伴有脑卒中风险的ICAS患者,服用降压药仍有益。Hisham等提出,降压药除了降血压作用外,对血管和神经有保护作用,这种保护作用对化解脑卒中风险有益。Wiysonge等研究显示,当用不同的降压药将试验各组的血压降至相同水平时,各组最终的心、脑血管事件发生率并不相同。该试验结果说明血压水平并不是决定脑卒中是否发生的唯一因素;不同的降血压药,对血管和神经的保护作用不相同。

对适合进行降压治疗的ICAS,降压的幅度应该有多大,即目标血压值到底是多少,目前无统一意见。若降压幅度太小,则不能起到防止脑卒中发生的目的;如幅度过大,则易造成脑缺血。理想的目标血压值应是既降低了脑卒中的发生率,又没有引起其他疾病的发生和基础疾病的加重。如果某一降压目标值治疗虽然降低了脑卒中的发生风险,但却导致了严重的并发症发生,则这一降压目标值显然定得不合适。

在确定降压治疗的目标血压值时,除了要考虑ICAS患者的血压水平外,还要考虑血压水平以外的因素,包括年龄、靶器官损害(缺血性心脏病、糖尿病肾病、脑白质病等)等。如果患者存在多项靶器官损害,由于各器官对血压的要求不一致,则很难找到一个最佳的降压目标血压值。

Panjrath等提出,年轻患者的降压目标血压值与老年患者不一样。因此,如果以年轻人的降压目标血压值对老年人进行降压治疗,则显然不合适。

Ovbiagele发现,正常人或无明显缺血性心脏病的高血压病患者,可以耐受较低的血压,而存在明显ICAS的则不然。Lee等的汇总分析表明,对于存在明确心血管病的高血压病患者,积极降压,即将目标血压值定得低,更易导致低血压和其他不良事件的发生。因此,对无缺血性心脏病伴高血压的ICAS,目标血压值可以定得低一些;而对有缺血性心脏病,则目标血压值应该定得高一些,尤其是舒张压。研究显示,脑组织的供血主要依靠收缩压,心肌供血主要依靠舒张压。脑血管具有丰富的侧支循环和血管储备能力,而心血管则不然。Dudenbostel等提出,如果将舒张压降得过低,则极易导致心肌缺血的发生。

Reshef等的研究显示,对于存在较重脑白质损害的老年高血压病患者,当舒张压在69-73mmHg(1mmHg=0.kPa)时,发生缺血性脑卒中的风险比舒张压69mmHg或80mmHg时均低。该试验结果说明,年龄大和脑白质损害是未来确定最佳目标血压值时必须考虑的因素。

一般而言,伴有高血压的ICAS患者,不宜将血压降的过低。Jespersen等认为,如果在主要的颅内动脉发生重度狭窄或闭塞,特别是在侧支循环已经发生代偿不足,脑组织已经处于低灌注状态情况下,仍然进行降血压治疗,将会对脑组织产生缺血性损害。多数学者认为,对ICAS患者降血压应慎重,应使血压维持在一个较高的水平,以维持一定的脑灌注压。

参照欧洲高血压防治指南,对伴有高血压的ICAS,降压幅度应比单纯高血压有所减少,应维持收缩压mmHg,舒张压85mmHg。目前,在各项指南中有关高血压降压治疗的建议,都是基于临床的经验性总结,还缺乏大样本的随机对照试验的结果。

ICAS相关性缺血性脑卒中的降血压治疗

在缺血性脑卒中急性期,血压的变化分为3种情况:升高、无变化、降低,以血压升高的情况最常见。但是,Franklin等研究却显示,在许多住院的急性缺血性脑卒中患者中,测量的血压并不高。

急性缺血性脑卒中血压升高的原因很多,如头痛、精神紧张、感染、尿潴留、脑卒中前有高血压病史等,但脑卒中导致的血压自主调节系统受损是主要原因。降血压治疗是脑卒中血压管理的核心。但对急性缺血性脑卒中的血压升高,是否应该进行降血压治疗,研究结果及处置意见并不一致。

一种观点认为:高血压,即使是反应性高血压,也会导致急性缺血性脑卒中的病情加重,应进行降血压治疗;对某些有并发症的急性缺血性脑卒中,更应进行降血压治疗。Caso等提出,血压升高能加重急性缺血性脑卒中时的脑水肿,增加发生脑出血的概率,是预后不良的独立危险因素,应该进行降血压治疗。Ntaios等发现,脑栓塞合并高血压者预后不佳。Jespersen等根据研究提出,对于合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死、急性肾功能衰竭等严重并发症的急性缺血性脑卒中,应进行积极的降血压治疗。

另一种观点认为降血压会导致病情加重,不主张进行降血压治疗,即使需要降血压也要适度;对某些特殊病例,降血压治疗要极其慎重。Ntaios等研究结果显示,平时血压正常的患者,发生急性缺血性脑卒中后,如在发病后24-48h出现收缩压下降,将导致3个月后转归不良增加。在缺血性脑卒中的急性期出现血压增高属于急性高血压反应,是机体的一种保护性代偿机制,可以增加对缺血半暗带的供血,起到保护脑组织的作用,只要不是血压特别高,就不应该进行降压治疗。急性高血压反应是指在脑卒中发病24h内出现血压升高,数日后又恢复正常或至发病前水平。血管紧张素受体拮抗剂——坎地沙坦治疗急性脑卒中(angiotensin—receptorblockercandwsartanfortreatmentofacutestroke,SCAST)是一项有关急性脑卒中(85%为缺血性脑卒中)的大样本(例)的随机对照试验,该试验结果显示,虽然6个月后的神经功能恢复指标,安慰剂组好于降血压药组,但复合血管终点事件发生率,两组问差异无统计学意义。

因此,SCAST的研究者Sandset等提出,由于降血压治疗并不能有效改善预后,因此,对于急性脑卒中不应该常规进行降压治疗。Ntaios等研究显示,急性腔隙性脑梗死和动脉粥样硬化性脑梗死对高血压有较高的耐受力。Paciaroni等研究发现,伴有重度颈动脉狭窄或脑梗死同侧颈动脉闭塞的急性缺血性脑卒中,收缩压≥mmHg的病例3个月时的病死率明显低于收缩压≤mmHg的病例。Jespersen等研究显示,对颅内主要动脉发生重度狭窄或闭塞导致侧支循环受损的病例行降血压治疗,将引起缺血性坏死灶的扩大。Gianfin等研究发现,高龄急性缺血性脑卒中患者的血压下降与早期转归不良相关。Ntaios等发现,发病前已进行降血压治疗的急性缺血性脑卒中患者,发病后对低血压的耐受力差。因此提出,对这类病例,降压要慎重,尤其不要造成低血压。

对溶栓治疗的急性缺血性脑卒中是否进行降血压治疗,取决于溶栓前的血压水平。Derex等研究显示,高血压是急性缺血性脑卒中患者溶栓后发生出血的独立危险因素。因此,对准备进行溶栓治疗的伴有高血压的急性缺血性脑卒中患者,必须要在溶栓前进行降血压治疗。美国心脏病协会(AmericanHeartAssociation,AHA)/美国卒中协会(AmericanStrokeAssociation,ASA)急性缺血性脑卒中处理指南建议,对于血压/mmHg的急性缺血性脑卒中,只有在证实其没有严重并发症,而且不具备溶栓治疗的条件时,才考虑进行适度降血压治疗。指南中提及的严重并发症包括心肌梗死、心力衰竭、高血压脑病、主动脉夹层等。这些并发症不能耐受太高的血压。在各个指南中还强调,对需要降血压的病例,降压幅度要小,速度要慢。

Filippone等提出,脑卒中确实存在血压J曲线。血压J曲线是指当血压处在在某一血压值时,脑卒中的神经功能受损最轻;一旦高于或低于这一血压值,则神经功能受损加重。J曲线也称为目标血压值、最佳血压基准值。至今,急性缺血性脑卒中降血压治疗的目标血压值仍未统一。学者们主张目标血压值应个体化。

急性缺血性脑卒中出现低血压的原因有低血容量、继发性心力衰竭、心律失常、主动脉瘤等。Mistri等临床研究证实,升高血压、扩充血容量能减少缺血性脑损伤。Kerr研究发现,急性缺血性脑卒中溶栓后,血压会出现下降,原因是溶栓导致血管再通,改善了脑内已受损的血压自主调节区域供血。所以,溶栓后出现低血压是一种正常现象,对这种低血压,不必进行任何处置,如升压治疗等。

ICAS相关性缺血性脑卒中复发的降血压治疗

高血压是脑卒中复发明确的危险因素。因此,如果ICAS相关性缺血性脑卒中在急性期过后出现高血压,也应该进行降血压治疗。Furie等研究证实,预防缺血性脑卒中复发的降血压治疗存在J曲线。Dudenbostel等提出,脑卒中并发症与J曲线有关。年AHA/ASA有关缺血性脑卒中的二级预防指南指出,缺血性脑卒中预防复发的降血压治疗,没有确定的目标值。Ovbiagele等对避免复发性脑卒中预防方案(PreventionRegimenforEffectivelyAvoidingSecondStrokes,PROFESS)中的相关资料进行分析后提出,非心源性缺血性脑卒中预防复发的降血压治疗目标血压值是收缩压-mmHg,收缩压mmHg或mmHg均增加脑卒中复发风险。

小结

伴有高血压的ICAS及其相关性缺血性脑卒中的降血压治疗难以确定一个最佳的目标血压值。对伴有颅内动脉狭窄、缺血性心脏病、脑白质病、糖尿病等,以及高龄ICAS患者,目标血压值相应定得高一些;对于伴有颅内大动脉重度狭窄、闭塞而导致侧支循环严重受损的AIS、颈动脉狭窄50%或脑卒中同侧颈动脉发生闭塞的急性缺血性脑卒中、腔隙性和ICAS性脑梗死、老年患者等,降血压治疗应慎重;对于合并高血压脑病、主动脉夹层、心力衰竭、心肌梗死、急性肾功能衰竭的急性缺血性脑卒中、溶栓治疗后出现高血压的急性缺血性脑卒中、伴有高血压的心源性脑梗死,降压治疗要积极。目前,对ICAS相关性缺血性脑卒中的降血压治疗,业内学者达成的共识是①原则:既要防止血压过高,又要防止血压过低;②开展时间:在急性缺血性脑卒中发生24h后进行;③降压幅度:第1次降压幅度为血压的10%~20%。降血压治疗也是预防ICAS相关性缺血性脑卒中复发的一项重要措施。目前,有关ICAS和ICAS相关性缺血性脑卒中的降压治疗,均是参照高血压和急性缺血性脑卒中的降压治疗标准。因此,通过开展大样本的随机对照试验,制定出专门针对ICAS和ICAS相关性缺血性脑卒中的降血压标准,是广大医务工作者尤其是脑血管病工作者的一项重大而紧迫任务。

来源:中国临床神经科学年第22卷第3期

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