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霍勇动脉粥样硬化性心血管病一级预防的策略

我国社会快速发展,现代化和城市化带来了工作和生活方式改变,对心血管病流行趋势产生的不利影响表现为近年来心血管病死亡率、患病率和发病率的增长趋势。心血管病发病率的变化反映出危险因素的控制和我国成人心血管健康状况均不容乐观。《中国成人心血管健康状况》的研究报告显示,通过评价7项健康指标(吸烟、体重指数、锻炼、饮食习惯、胆固醇、血压和空腹血糖),中国成年人中理想心血管健康(所有7项指标均处于理想水平的无心血管病史人群)的比例极低(2%)。若对危险因素不加以控制,预计到年,我国心血管病患者将增加万,心血管病死亡人数将增加万。

中华心血管病杂志年第一期发布的《中国心血管病预防指南()》参考和吸取了国内外最新临床研究证据和最新相关指南内容,将会更好地推动我国心血管病预防工作。

动脉粥样硬化性心血管病一级预防的策略

新指南明确一级预防策略,包括生活方式干预、血压监测与控制、血脂干预监测与控制,血糖监测与控制、低剂量阿司匹林治疗和心房颤动(房颤)监测与控制。

生活方式干预包括戒烟,减少钠盐摄入量,限制有害使用酒精,增加体力活动和控制体重及合理膳食等。生活方式干预能够降低心血管病风险,而不良生活方式也与心血管病的代谢性危险因素(血压、血脂及血糖异常)有关,而高血压、血脂异常和糖尿病又进一步增加心血管病的风险,收缩压每增加20mmHg(1mmHg=0.kPa)或舒张压每增加10mmHg,心血管风险成倍增加,人群血清胆固醇水平的升高将导致-年间我国心血管病事件约增加万,糖尿病/糖尿病前期(空腹血糖和/或餐后血糖升高)患者发生心、脑血管疾病的风险增加2~4倍,因此生活方式的干预十分重要。当血压、血脂、血糖水平超过一定数值,除了生活方式干预,还需同时配合药物控制,使血压、血脂和血糖达到推荐目标,降低心血管病风险。收缩压每降低10~12mmHg或舒张压降低5~6mmHg,卒中风险降低38%,冠心病风险降低16%;LDL-C每下降1.0mmol/L,非致死性心肌梗死降低26%,冠心病死亡降低19%,卒中降低17%;糖化血红蛋白(HbA1c)每降低1%,心肌梗死风险降低14%,微血管病变风险降低37%。

控制血压、血脂和血糖的同时,不能忽视抗血小板治疗。新指南将阿司匹林治疗明确加入一级预防措施中,并认为近年来尽管新型抗血小板药物不断涌现,但阿司匹林在ASCVD防治中的基础地位仍无法动摇。最近一项纳入11个阿司匹林一级预防研究、共例患者的汇总分析显示,阿司匹林显著降低非致死性心肌梗死22%(95%CI0.71~0.87),全因死亡6%(95%CI0.89~0.99);小剂量阿司匹林降低非致死性心肌梗死17%(95%CI0.74~0.94),非致死性卒中14%(95%CI0.76~0.98)。新指南结合最近发表的《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识()》,概括了5类应用阿司匹林(75~mg/d)一级预防人群:(1)10年ASCVD发病风险≥10%;(2)糖尿病患者,年龄≥50岁,伴有以下至少1项主要危险因素:早发心脑血管疾病家族史(男55岁、女65岁发病史)、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g);(3)高血压患者,血压控制良好(/90mmHg),伴有以下3项危险因素中的至少2项:吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁;(4)慢性肾脏疾病患者,估算的肾小球滤过率(eGFR)30~45ml·min-1·1.73m-2;(5)不符合以上条件者,同时具备以下5项危险因素中的至少4项:吸烟,男性≥45岁或女性≥55岁,早发心脑血管疾病家族史,肥胖(体重指数≥28kg/m2),血脂异常。同时强调用药前必须评估出血风险,并采取防范措施,只有在预防心血管事件数超过出血风险时,阿司匹林一级预防才有意义。

另外,房颤是最常见并对患者健康有较大威胁的心律失常,其主要威胁是发生卒中和体循环栓塞,对房颤患者进行危险分层并给予卒中预防治疗是一级预防的重要任务。新指南强调,对所有房颤患者都应进行卒中风险和出血风险评估,瓣膜性心脏病房颤(风湿性中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后)和具有危险因素的非瓣膜病房颤患者应该接受抗凝治疗。

本文来源:选自《中华心血管病杂志》,,46(1):3-6.

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