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多模式MRI指导下超时间窗治疗醒后卒中1

作者:吴迎春、孙锐、王俊梅(通讯作者)、郝小军、冯冠青单位:医院神经内科二区导读

醒后卒中(wake-upstroke,WUS)患者是指睡前无卒中症状,觉醒后存在卒中症状的患者.WUS在临床上很常见,每5例新发缺血性卒中就有1例是WUS.由于不知道确切发病时间,这部分患者通常被排除在静脉溶栓和机械取栓治疗以外.我们认为对于通过多模式影像学选择的适合的WUS患者,再灌注治疗是安全有效的.现报道一例大脑中动脉闭塞引起的WUS在多模式MRI指导下进行的血管内治疗。

病例详情

病情信息

患者:58岁男性

主诉:发现言语不利伴左侧肢体活动受限8小时由外院转入;

现病史:患者夜间零点左右上床休息,无任何不适,凌晨三时左右在睡眠中如厕时发现左侧上下肢活动受限,自己不能站立和打电话,摔倒在地,5小时后被家属发现患者躺在地面送到外院。外院查体:神清,构音障碍,双眼向右侧凝视,左侧中枢性面舌瘫,左侧上下肢肌力0级,左侧偏身痛觉减退,左侧病理症(+),NIHSS评分16分,随机血糖:22.mmol/l既往史:高血压病史1年,未系统治疗;否认糖尿病病史及冠心病和房颤;1周前曾有阵发性左上肢麻木,未予治疗。外院头颅CT排除出血后急诊头颈部CTA:责任血管:右侧大脑中动脉M1中段闭塞考虑急性右侧大脑中动脉主干闭塞性脑梗死,外院转入我科进一步评,患者发病至少8小时且是wake-upstroke,不符合静脉溶栓指征,血管内治疗时间窗为6小时,但是对于部分侧支循环较好的患者组织窗可能更重要,于是进行多模式MRI评估。DWI:右侧基底节区及半卵圆中心新发梗死,面积小于1/大脑中动脉供血区范围分析:影像学符合内分水岭梗死,发病机制:大脑中动脉重度狭窄基础上急性闭塞?病因分型:大动脉粥样硬化性

Flair像:未见DWI显示的急性梗死范围,且可见右侧大脑中动脉水平段及外侧裂供血区血管高信号影(FVH征),分析:

1.存在可挽救的mismatch(DWI/Flair不匹配)2.FVH的存在(提示存在皮层缓慢的侧枝循环血流).DWI病灶内无明显FVH征,再通后出血转化风险可能较低。

影像学评估后距离发病已经10小时,征得家属同意后决定行血管内治疗,患者病情较重不能配合手术,需要全麻,约11小时麻醉成功。

DSA:右侧大脑中动脉M1中段闭塞

DSA动脉晚期:同侧大脑前动脉→软膜支→右侧大脑中动脉供血区代偿,造影结果与核磁共振Flair影像评估吻合,侧枝循环良好(逆行血流可见RM2显影)

DSA侧位:大脑中动脉主干闭塞,大脑前动脉粗细不均,考虑动脉粥样硬化

6F导引导管至RC1远端,Traxcess14/rebar~18到RM2,撤出微导丝,微导管造影证实在真腔

solitaire4-20mm支架到位,可见右侧大脑中动脉血液复流,局部狭窄可能,给予替罗非班10ml导引导管推注

支架释放10分钟后取栓,可见支架内新鲜血栓

复查造影,残余狭窄较重,前向血流2a级,考虑原位血栓形成。

给予2.5?14mm球囊扩张(5atm),同时静脉持续泵入替罗非班,6ml/h

球囊扩张后,无明显残余狭窄,前向血流级,未置入支架。

术后即刻头颅CT:右侧基底节区及颞枕交界区高密度,考虑造影剂滞留,术后欣威宁6ml/h持物泵入,患者全麻解除后,言语不利好转,凝视消失,左侧肢体肌力较前好转,痛觉刺激后可以平移。

术后6小时复查术后24h复查头颅CT:高密度影消失,无明显大面积脑梗死表现!

总结

1.随着介入技术和器械的进步,神经介入治疗的适应症越来越广,如何更加优化的筛选适合血管内治疗的患者,多模式核磁共振(DWI/Flair不匹配提示半暗带的存在)可以更加精准的对患者进行评估,临床中值得探讨!2.Flair像高信号征提示皮层软膜支侧枝循环的慢血流,.多模式CT被国内外绝大多数的卒中中心所使用进行血管内治疗的术前评估,但是我们认为对于高度组织化的综合高级卒中中心来说,多模式MRI对于特殊类型的卒中(如:醒后卒中、进展性卒中等)评估优势更明显,4.组织窗的评估可能比时间窗更重要!5.感谢影像科、介入科、麻醉科及团队的合作,医院对患者的及时转运;同时,热烈祝贺我院被中国卒中学会授予“综合卒中中心”!推荐阅读

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