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症状性动脉粥样硬化性非急性颅内

文章来源:中国卒中杂志,,13(11):-

通信作者:王拥军,缪中荣

(接上期)

6非急性颅内大动脉闭塞的血管内治疗

非急性颅内大动脉闭塞内科治疗疗效欠佳,而外科治疗的结论尚不确定,当前神经介入技术在临床广泛开展,在此前提下,借鉴心血管内科慢性冠状动脉闭塞治疗的经验,对非急性颅内大动脉闭塞尝试血管内治疗(球囊成形/支架置入)也是必然之选择。同时受慢性颅外动脉血管内成功开通治疗的启示,近年来非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗也逐渐受到神经介入医师重视。颈内动脉慢性闭塞的血管成形、支架置入微创的血管内治疗为非急性颅内大动脉闭塞的开通治疗起到了很好的启示作用。年AshutoshJadhav等报道了单中心例颈内动脉非急性期血管内治疗的结果。所有患者均为影像学证实的症状性颈内动脉闭塞,入院时NIHSS评分中位值为8分,Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)为9分,93%的患者有灌注不匹配,发病到治疗的中位时间是25h,手术成功率为92%,术后83%的患者症状平稳或改善,65%的患者达到90dmRS评分≤2分;主要围手术期并发症为远端血管栓塞(16%的患者需要血管内治疗),1年随访的再狭窄率为15%。

最早用血管内治疗开通非急性颅内大动脉闭塞的是T.Mori,他在年报道了6例MCA非急性闭塞的血管内治疗,结果发现MCA闭塞≤3个月的4例患者获得完全开通,而闭塞3个月的2例未能成功开通,无围手术期并发症。因此作者提出对于闭塞3个月以内的MCA非急性闭塞行血管内治疗是安全的。

年MaxKole等报道了7例非急性期颅内大动脉闭塞(2例颈内动脉颅内段、1例椎动脉颅内段及4例MCA)血管内治疗的结果,血管内治疗距发现大动脉闭塞的平均时间是35d,2例患者采用单纯球囊扩张,5例采用球囊扩张合并支架置入治疗。技术成功率%,其中1例发生穿支血管卒中,1例出现致死性出血。在无事件发生的病例中,中位随访时间为(1~)d,无症状再狭窄4例,其中1例进行搭桥治疗,1例进行了再次球囊扩张,所有患者随访期中位mRS评分为2(2~5)分。

年RidwanLin等报道了3例非急性颅内椎基底动脉闭塞治疗的结果,3例患者均为症状性非急性椎基底动脉闭塞,手术成功率%,1例患者术后出现头痛,经影像学证实为蛛网膜下腔出血,未经特殊处理症状消失;3例患者在30个月随访期内无症状复发。该研究表明对椎基底动脉非急性闭塞行血管内开通治疗是安全有效的。WenguiYu等在年也报道了类似的非急性椎基底动脉闭塞发病后80d成功应用血管内治疗的病例报道。

年NingMa等报道了2例症状性非急性MCA闭塞球囊成形及支架置入治疗的病例。手术成功率%,在随访29个月期间,一例患者无症状,另一例出现症状性再狭窄,经再次支架置入治疗后症状未再复发。作者提出非急性MCA闭塞后至少1个月进行血管内治疗是安全、有效的。

年AminAghaebrahim等报道了一组24例非急性(48h)颅内大动脉闭塞血管内开通治疗的结果。24例患者均为症状性动脉粥样硬化性颅内动脉闭塞患者,治疗前平均NIHSS评分为10分,症状发生/发现闭塞至开始治疗的中位时间为5d。围手术期并发症有1例出现症状颅内出血,1例出现再灌注综合征,3例出现无症状血管夹层,还有1例出现无症状血管穿孔;无围手术期缺血性卒中;出院时NIHSS评分减少≥4分的患者占43%;随访90d,有2例死亡(与血管内治疗无关),其余患者无卒中/TIA复发,其中9例(41%)存活患者90d预后良好(mRS评分≤2分)。年,YueWan等[66]报道了2例症状性MCA闭塞患者血管内治疗的病例(分别采用单纯球囊扩张及球囊扩张+支架置入治疗),取得了良好的安全性及疗效,随访22个月,无卒中/TIA复发及治疗后再狭窄。

年XiongjunHe等报道了12例超过静脉溶栓及急性支架取栓时间窗的非超急性期椎基底动脉闭塞患者的血管内开通治疗结果,患者平均年龄60.4岁,从发病到股动脉穿刺的中位时间为95(12~)h,所有患者通过血管内治疗获得再通,随访期间1例患者死于肺部出血和感染,1例患者死于高灌注导致的脑出血,存活10例患者随访90d平均mRS评分为1.3分。该研究提示,对非超急性期椎基底动脉闭塞患者行血管内开通治疗有良好的安全性和有效性。

年PengGao等报道了血管内治疗经内科治疗无效的椎动脉慢性闭塞14例病例,其中11例从发病至介入治疗在90d内。技术成功率为85.7%(12/14),2例(14.3%)患者发生围手术期并发症(1例为TIA,另外1例为穿支动脉闭塞)。在手术成功的12例患者中,11例(91.7%)患者达到90dmRS评分≤2分,90d病死率及卒中复发率均为0。作者同时比较了同期的文献报道共6项研究(共34例),手术成功率为94.1%,围手术期并发症为14.6%,病死率为2.9%。

年KangningChen等报道了16例非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗的结果,仅有2例患者未能成功开通,所有开通患者中,仅有1例出现可逆性视网膜中央动脉栓塞的症状。围手术期不良事件发生率为6.25%,随访3个月,mRS评分≤2分的患者比例达94%。作者提出对于小的梗死病灶及大的低灌注区的颅内大动脉闭塞患者,血管内治疗是安全、有效的,能明显改善低灌注状态从而改善患者预后;作者同时提出颅内大血管非急性闭塞血管内治疗开通的适应证,主要包括:①症状性颅内大动脉闭塞;②闭塞发生90d;③新的梗死主要由穿支动脉闭塞所致;④伴有远端部位动脉-动脉栓塞性梗死,且梗死的体积小于血管供血区的1/5;⑤大的低灌注区;⑥患者经内科治疗仍然有症状波动或病情恶化。

年JuneZhang等报道了1例用药物包被球囊治疗MCA闭塞的病例,患者无手术并发症,1年后DSA造影随访,血流通畅,未发现治疗后再狭窄。

推荐意见:

(1)症状性非急性颅内大动脉闭塞的患者,经过强化内科治疗仍然有症状恶化或症状反复发作,灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿,采取血管内开通治疗可能是安全、有效的方法;

(2)症状性非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗是一项微创的治疗方法,但是仍然有一定的围手术期并发症风险,因此应在有慢性颅外动脉闭塞开通经验、有丰富颅内动脉支架置入经验、围手术期并发症6%的中心开展,以降低手术相关并发症,从而充分发挥血管内治疗的疗效;

(3)症状性非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗的时机、开通手术方式及患者入选的严格适应证有待进一步大样本研究明确。

总之,非急性颅内大动脉闭塞在亚裔缺血性卒中/TIA的患者中很常见,也是卒中高复发及预后不良的重要危险因素。非急性颅内动脉闭塞目前尚缺乏有效的治疗。无论药物治疗、外

科治疗及血管内治疗的疗效及安全性目前都缺乏循证医学证据。近20年发展起来的血管内治疗,由于其微创性,在有经验的中心可有较低的围手术期并发症,因此血管内治疗可能成为非急性颅内大动脉闭塞开通的一种有效、安全的治疗方式。但是非急性颅内大动脉闭塞行血管开通治疗的适应证、开通的时机、开通的器械及开通技术等都有待于进一步研究确定。

附录

1冠状动脉慢性闭塞的J-CTO量表

J-CTO评分系统是年日本多中心CTO注册研究(J-CTO)总结出的评分系统。主要评分项目包括:冠状动脉入口形态是否钝性,是否钙化,弯曲度是否45度,闭塞长度是否20mm,是否二次手术,如果是则各计为1分,统计总分。0分为容易,1分为中等,2分为困难,超过2分的则为非常困难。

2颈动脉非急性闭塞的CAO量表

CAO量表由台湾学者年发表在JACCCardiovascInterv杂志上,该评分量表包括4部分内容:CAO总分为0分,介入成功率为92%;CAO总分为1分,介入成功率为80%;CAO总分为2分,介入成功率为65%;CAO总分3~4分,介入成功率为31%;CAO总分≥5分,介入成功率为20%。具体评分量表如下(表2)。

3非急性颅内大动脉血运重建血管内治疗的适应证(该方案由本共识提出,仅供参考,请根据中心具体条件及经验实施):

患者选择:

①症状性颅内大血管闭塞,闭塞最好在3个月以内;

②最佳药物治疗(强化降脂、抗血小板治疗及危险因素控制等)无效;

③影像学评估在靶血管区域有低灌注;

④无明显神经功能障碍;

⑤预估血管闭塞长度不超过15mm,闭塞远端血管管径2mm。

治疗中心条件:

①有较好的脑血管介入诊治团队;

②术者最好有颅内动脉狭窄血管内治疗(球囊扩张或支架治疗)30例经验,且围手术期

并发症≤6%;

③术者有10例以上颈动脉慢性闭塞开通经验。

(全文完)

中国卒中学会学术年会(CSA)暨天坛国际脑血管病会议(TISC)

天坛会

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长按







































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