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糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病

流行病学研究发现,2型糖尿病是冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的危险因素。所谓危险因素是指两种疾病之间存在密切关联,这种关联既可能是因果关系(即致病因素,如吸烟与肺癌),也可能只是一种伴随关系(riskmarker,即危险标记物,例如甘油三酯与ASCVD)。目前无确切证据证实2型糖尿病是ASCVD的致病因素。目前已经完成的UKPDS、ADVANCE、ACCORD、VADT等多项降糖试验均未能证实降低血糖水平能够减少心血管事件的发生。由此而论,2型糖尿病并不具备ASCVD致病因素的基本特征(即去除致病因素后可以减少另一种疾病的发生)。虽然EMPA-REG、LEADER、SUSTAIN-6研究分别显示恩格列净、利拉鲁肽或索马鲁肽治疗组较对照组心血管终点事件发生率明显降低,但这些研究中不同药物干预组之间血糖水平无明显差异,因此临床终点事件发生率的差异与血糖水平的差异无关,不能作为降糖获益的证据。由此而论,2型糖尿病很可能只是ASCVD的一种危险标记物,单纯通过降低血糖并不能对心血管病的病理生理过程产生直接影响,因而不能预防心血管事件的发生。

综合分析现有流行病学、遗传学、基础研究以及临床试验结果,我们有理由认为2型糖尿病与ASCVD之间属于共生关系,二者之间存在着共同的发病基础——胰岛素抵抗(可能还包括炎症反应、氧化应激等基础)。这就是“共同土壤学说”。如果说胰岛素抵抗是一块有毒的土壤,2型糖尿病与ASCVD就是这块土壤上同时生长的两棵毒草。割掉一棵毒草并不会影响另一棵草的生长。基于上述推论,针对胰岛素抵抗这一“共同土壤”进行治疗有可能对2型糖尿病与心血管病同时发挥有效的防治作用。胰岛素增敏剂通过作用于PPAR靶点可以改善胰岛素抵抗,理论上讲有助于降低糖尿病风险与ASCVD风险。IRIS研究为这一学说提供了有力的证据。该研究发现,与安慰剂组相比,具有卒中/TIA病史的胰岛素抵抗患者应用胰岛素增敏剂吡格列酮治疗可以显著降低卒中与心肌梗死风险。然而,刚刚结束的TOSCAIT研究却未能得到预期结果。该研究结果发现,对于2型糖尿病患者,应用磺脲类药物或吡格列酮治疗对心血管终点事件发生率无显著影响。因此2型糖尿病与ASCVD之间的关系仍有待更为深入的探讨。

郭艺芳,主任医师,教授,医学博士,博士生导师。医院副院长,兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委(兼高血压工作委员会副主委)、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委,《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。

郭艺芳

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