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糖尿病及高血压对肾脏疾病心血管事件风险的

题:糖尿病及高血压对肾脏疾病心血管事件风险的影响:社区动脉粥样硬化风险研究(作者AlexanderN等)

慢性肾脏病发生心血管疾病的风险是否与糖尿病和高血压状态有关,至今尚无定论。社区动脉粥样硬化风险研究调查了名受试者[第4次检查(-)],并于年随访心血管结局(冠心病、心衰和脑卒中)。采用Cox风险回顾模型评估合并或未合并糖尿病和/或高血压的受试者肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白肌酐比(ACR)与心血管疾病风险的关系。在各个eGFR和ACR水平的受试者中,合并糖尿病和高血压的受试者与未合并患糖尿病和高血压的受试者相比心血管疾病风险更高。无论是否合并糖尿病和高血压,低eGFR和高ACR提示心血管疾病风险增加(例如,eGFR30-44与90-ml/min/1.73m2比较,非糖尿病受试者的校正风险比(HR)2.32(95%CI,1.66-3.26)vs.糖尿病受试者1.83(1.25-2.67);非高血压患者HR为2.45(2.20-5.01)vs.高血压受试者为1.51(1.27-1.81)。ACR30-与10mg/g比较,校正HR在上述各组受试者中分别为1.70(1.45-2.00)vs.1.34(1.10-1.64)和1.42(1.10-1.85)vs.1.57(1.36-1.81)。只有不同ACR水平糖尿病患者中的心血管疾病风险相对于非糖尿病患者略高,并存统计学差异(P=0.02)。对受试者心血管结局进行的分析也得到相似结果。虽然糖尿病和高血压人群相对于未患病人群有着更高的心血管疾病风险,但无论是否患有糖尿病和高血压,低eGFR和高ACR均提示患心血管疾病风险增加。该研究结果再次强调了CKD在心血管疾病结局中的重要性。

评述

已有大量研究证实心血管事件风险受伴随eGFR水平和/或蛋白尿水平(由尿白蛋白/尿肌酐比值测定,ACR)的影响,更有以此为基础进行的大规模联合meta分析(详见年Fox等与Mahmoodi等分别发表于《柳叶刀》的论著),在本研究中,Alexander及其同事则进一步探讨了心血管风险与糖尿病(DM)和/或高血压(HTN)的相关性。毫不意外,在10年随访中,无论起始eGFR或ACR水平如何,DM和/或HTN都显著增加了心血事件的风险。但其特别之处在于,此研究在以大型社区为基础的队列(社区动脉粥样硬化风险研究,ARIC)中进行,代表了此类受试者的心血管风险,因而为我们带来了一些新的认识。

此研究大部分受试者小于65岁,且充分涵盖了非洲裔美国人,其中调查前已患冠状动脉心脏病、脑卒中和充血性心力衰竭的患者占8-35%,主要以是否存在糖尿病和/或高血压为分组依据,仅个别受试者eGFR30ml/min/1.72m2。在10年随访中,新的心血管事件发生率为15-56/千患者年,取决于是否患有DM、HTN或两者皆有或皆无。在校正了其他所有已知协变量后,无论受试者患或不患DM、HTN,心血管事件风险都随eGFR的降低及ACR的升高而显著增加。但值得注意的是,以eGFR处于90-ml/min/1.72m2、ACR10mg/g的患者为对照,仅在eGFR为45-59ml/min/1.73m2(CKD3A期)、ACR10mg/g的非糖尿病患者中,心血管事件校正后风险比(HR)略有升高(HR+1.32;95%CI=1.05-1.66),而在近似eGFR、ACR水平的糖尿病患者中,HR并未升高(HR=1.21;95%CI=0.79-1.84)。同时,对于eGFR为45-59ml/min/1.73m2、ACR10mg/g的受试者,无论有无高血压均不会增加心血管事件风险。这项研究因接受调查的老年人较少而未进行年龄分层,但总体来说,它的确证实了在小于65岁的患者中,无论是否患有糖尿病、高血压,单纯的eGFR45ml/min/1.73m2或ACR10mg/g或二者并存,都与心血管事件风险存在相关性。然而,这项研究的局限在于,我们仍无从得知应用降压降脂药或血糖控制等治疗是否能减轻心血管事件的风险,也无法评估本文所描述的相关性的因果关系,比如也可能是因为长期的心血管疾病,特别是充血性心力衰竭,才令eGFR降低、蛋白尿增加。

(翻译:王良辰;陈蕾。校对:郑颖。AmJNephrol;41:-)

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