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冠状动脉粥样硬化性心脏病,5种类型及预防

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病(CHD),也称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,也是严重危害人类健康的常见病。

冠心病可分为五种临床类型:

无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病性、猝死型。

心绞痛分为

稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛和心肌梗死合称急性冠脉综合征。

本文分别介绍稳定型心绞痛和急性冠脉综合征的治疗。

稳定型心绞痛稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛。

临床表现

以发作性胸痛为主要临床表现,其特点为:

1.部位

主要在胸骨体之后,可波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。

2.性质

胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感或仅觉胸闷,但不是针刺或刀扎样锐性痛,偶伴濒死的恐惧感觉。发作时,患者往往被迫停止正在进行的活动,直至症状缓解。

3.诱因

发作常由体力劳动或情绪激动所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时,而不是在劳累之后。常在相似的条件下重复发生。

4.持续时间

心绞痛一般持续数分钟至十余分钟,多为3~5分钟,很少超过半小时。

5.缓解方式

一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。

急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成,被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征,UA/NSTE—MI的病因和临床表现相似但程度不同,主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。

临床表现

UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,通常程度更重,持续时间更长,可达数十分钟,甚至更长,胸痛在休息时也可发生。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。但是在老年女性和糖尿病患者中也有症状不典型者,容易被误诊。

急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死,大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。

临床表现

与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。

(1)先兆

一半以上的患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。

(2)疼痛

是最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧,胸闷或有瀕死感。

(3)全身症状

发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48h出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃左右,很少达到39℃,持续约一周。

(4)胃肠道症状

心肌缺血剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。

(5)心律失常

多发生在起病1~2天,而以24h内最多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是频发室性期前收缩,阵发性室性心动过速。室颤是AMI早期,特别是入院前主要的死因。

(6)低血压和休克

疼痛期中血压下降常见,未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥者,则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生,见于约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛坏死,心排血量急剧下降所致。

(7)心力衰竭

主要是急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率约为40%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重者可发生肺水肿,随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。

用药注意事项与患者教育在正常人群中预防冠心病属一级预防,已有冠心病者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。

一级预防

传统危险因素包括:年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。除年龄、性别、家族史和种族不可改变,其他8种传统危险因素均是可以改变的,换言之,是可以预防的。

1.生活方式干预

合理饮食(低盐、低脂、富含水果和蔬菜)、戒烟、规律运动、控制体重、心理平衡。

2.血脂异常干预

一般人群健康体检应包括血脂检测。40岁以下血脂正常人群,每2~5年检测1次血脂;40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂。所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预。LDL—C是降脂治疗的首要目标,首选他汀类药物。

3.血糖监测与控制

健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖及糖化血红蛋白。

4.血压监测与控制

18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次,35岁以上成人至少每年监测1次,心血管门诊患者应常规接受血压测量。高血压患者调整治疗期间每日监测至少2次,血压平稳后每周监测2次。鼓励家庭自测血压。

二级预防

明确诊断冠心病的患者,一般要坚持长期药物治疗,控制缺血症状,降低心肌梗死和死亡的发生,服用一种或两种抗血小板药物、β受体阻断剂、他汀类药物和ACEI/ARB,严格控制危险因素,进行有计划及适当的运动锻炼。根据患者具体情况,予以个体化治疗。所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助(A指阿司匹林和ACEI,B指β受体阻断剂,C指控制胆固醇和戒烟,D指控制饮食和糖尿病,E指健康教育和运动)。

患者教育

(1)预防监测

正常人群需要保持健康的生活方式以预防冠心病,有冠心病者及其危险因素者要规律服用药物,监测并控制血压、血糖、血脂等危险因素。

(2)去除诱因

一次进食不应过饱;戒烟限酒;调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动,但以不致发生疼痛症状为度。

(3)发作急救

一旦怀疑急性冠心病发作,立即嚼服阿司匹林mg,舌下用硝酸酯类,打急救电话。同时密切注意血压、心率、心律的变化。

(4)监测出血症状

首次使用血小板聚集药物及抗凝药时应密切监测出血症状,如皮下出现点、大便潜血等。

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