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冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病,通常简称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛,还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。

世界卫生组织将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。

临床中通常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

英文名称:coronaryatheroscleroticheartdisease

就诊科室:心血管内科

危险因素与诱因

冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。

1.1、可改变的危险因素有:高血压,血脂异常(总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低)、超重/肥胖、高血糖/糖尿病,不良生活方式包括吸烟、不合理膳食(高脂肪、高胆固醇、高热量等)、缺少体力活动、过量饮酒,以及社会心理因素。

1.2、不可改变的危险因素有:性别、年龄、家族史。此外,与感染有关,如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。

1.3、冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。

临床表现

1、症状

1.1、典型胸痛

1.1.1、因体力活动、情绪激动等诱发,突感心前区疼痛,多为发作性绞痛或压榨痛,也可为憋闷感。

1.1.2、疼痛从胸骨后或心前区开始,向上放射至左肩、臂,甚至小指和无名指,休息或含服硝酸甘油可缓解。

1.1.3、胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。

1.1.4、胸痛也可出现在安静状态下或夜间,由冠脉痉挛所致,也称变异型心绞痛。

1.1.5、如胸痛性质发生变化,如新近出现的进行性胸痛,痛阈逐步下降,以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。

1.1.6、疼痛逐渐加剧、变频,持续时间延长,祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解,此时往往怀疑不稳定心绞痛。

1.2、心绞痛分级

国际上一般采用加拿大心血管协会心绞痛分级法。

Ⅰ级:日常活动,如步行,爬梯,无心绞痛发作。

Ⅱ级:日常活动因心绞痛而轻度受限。

Ⅲ级:日常活动因心绞痛发作而明显受限。

Ⅳ级:任何体力活动均可导致心绞痛发作。

1.3、发生心肌梗死时胸痛剧烈,持续时间长(常常超过半小时),硝酸甘油不能缓解,并可有恶心、呕吐、出汗、发热,甚至发绀、血压下降、休克、心衰。

1.4、需要注意

一部分患者的症状并不典型,仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力,或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛,如老年人和糖尿病患者。

1.5、猝死

约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。

1.6、其他

可伴有全身症状,如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现

2、体征

心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱,心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者,可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。

辅助检查

1、心电图

1.1、心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段,还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。

1.2、心绞痛发作时S-T段异常压低,变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。

1.3、心肌梗死时的心电图表现:急性期有异常Q波、S-T段抬高。亚急性期仅有异常Q波和T波倒置(梗死后数天至数星期)。慢性或陈旧性期(3~6个月)仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上,则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置,则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。

2、心电图负荷试验

2.1、包括运动负荷试验和药物负荷试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者,可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血,通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。

2.2、运动负荷试验最常用,结果阳性为异常。

2.3、但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。

3、动态心电图

是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化,如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便,患者容易接受。

4、核素心肌显像

4.1、根据病史、心电图检查不能排除心绞痛,以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。

4.2、核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验,则可提高检出率。

5、超声心动图

5.1、超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。

5.2、对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。

5.3、但是,其准确性与超声检查者的经验关系密切。

6、血液学检查

6.1、通常需要采血测定血脂、血糖等指标,评估是否存在冠心病的危险因素。

6.2、心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。

7、冠状动脉CTA

多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法,已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于:7.1、不典型胸痛症状的患者,心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊

7.2、冠心病低风险患者的诊断

7.3、可疑冠心病,但不能进行冠状动脉造影

7.4、无症状的高危冠心病患者的筛查

7.5、已知冠心病或介入及手术治疗后的随访

8、冠状动脉造影及血管内成像技术

8.1、冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”,可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等,并可据此指导进一步治疗。主要指征为:对内科治疗下心绞痛仍较重者,明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;胸痛似心绞痛而不能确诊者。

8.2、血管内超声(IVUS)可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。

8.3、光学相干断层成像(OCT)是一种高分辨率断层成像技术,可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。

8.4、左心室造影可以对心功能进行评价。

治疗

冠心病的治疗包括:生活习惯改变:戒烟限酒,低脂低盐饮食,适当体育锻炼,控制体重等;药物治疗:抗血栓(抗血小板、抗凝),减轻心肌氧耗(β受体阻滞剂),缓解心绞痛(硝酸酯类),调脂稳定斑块(他汀类调脂药);血运重建治疗:包括介入治疗(血管内球囊扩张成形术和支架植入术)和外科冠状动脉旁路移植术。

1、药物治疗

1.1、目的是缓解症状,减少心绞痛的发作及心肌梗死;延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展,并减少冠心病死亡。

1.2、规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生,并改善患者的临床症状。

1.3、而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人,在药物治疗的基础上,血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。

1.4、主要药物包括:硝酸酯类药物,抗血小板和抗凝药物,纤溶药物,β-阻滞剂,钙通道阻断剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素2受体拮抗剂(ARB)以及醛固酮拮抗剂,调脂治疗

2、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

2.1、应用特制的带气囊导管,经外周动脉(股动脉或桡动脉)送到冠脉狭窄处,充盈气囊可扩张狭窄的管腔,改善血流,并在已扩开的狭窄处放置支架,预防再狭窄。

2.2、还可结合血栓抽吸术、旋磨术。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。

2.3、心肌梗死急性期首选急诊介入治疗,时间非常重要,越早越好。

3、冠状动脉旁路移植术(简称冠脉搭桥术,CABG)

3.1、冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注,缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量,并可以延长患者的生命。

3.2、适用于严重冠状动脉病变的患者,不能接受介入治疗或治疗后复发的病人,以及心肌梗死后心绞痛,或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时,在治疗并发症的同时,应该行冠状动脉搭桥术。









































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