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周围血管疾病

专业综合-心血管系统-周围血管疾病

周围血管疾病考察的并不多,但是很容易考得细,故在复习时,建议单独拿一整块时间复习,并且建议是在相对靠后期的复习中拿出来复习;注意几个疾病之间的鉴别,容易混淆。

一、动脉粥样硬化性外周血管疾病

(一)危险因素

1.男性;

2.>45岁;

3.高危因素:高血压、高血脂、糖尿病(“三高”,糖尿病可看做“高血糖”)、吸烟、肥胖,HDL低;

(二)临床表现☆

1.早期:间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失;

2.后期:静息痛,皮温明显↓、发绀、肢体远端坏疽和溃疡;

3.病变部位与疼痛的关系:

(1)病变位于主‐髂动脉,疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位,有时伴阳痿;

(2)病变位于股动脉,疼痛发生于小腿肌群;

△注:与神经分布一致;

(三)诊断与鉴别诊断

1.全身检查;

2.血管超声;

3.X线:病变动脉段不规则钙化;

4.动脉造影:确诊,决定手术方式;

(四)治疗

1.非手术治疗:

(1)原则:①降脂、降压;②改善高凝状态;③促进侧枝循环形成;

(2)具体方法:①减肥、禁烟、适当活动;②药物治疗(阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素等);

2.手术治疗:

(1)经皮腔内血管成形术:适用于单个或多个狭窄较短者;

(2)内膜剥脱术:主要适用于短段的主一髂动脉闭塞者,不需要植入人工血管且无感染危险;

(3)旁路转流术;

二、血栓闭塞性静脉炎

(一)病因

1.外来因素:吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤、感染;

2.内在因素:自身免疫紊乱、性激素前列腺素失调、遗传;

(二)病理

1.动脉→静脉,远→近;

2.病变呈节段性分布,两段之间血管相对正常;

3.活动期有非化脓性炎症;

4.后期炎症消退,新生毛细血管形成;

5.建立不足以代偿的侧支循环;

(三)临床表现和分期☆

1.临床表现:

(1)5P征(急性肢体动脉栓塞):①疼;②麻;③白;④动脉搏动↓或消失;⑤感觉异常;

(2)反复发生的游走性浅静脉炎(特征);

(3)营养性改变、缺血性溃疡、坏疽;

2.分期:

(1)I期:仅麻痹,皮肤较低、苍白,足背胫后动脉脉搏动弱,踝/肱指数0.9;

(2)II期:有间歇跛行,足背和(或)胫后动脉搏动消失;

(3)III期:缺血性静息痛;

(4)IV期:肢体缺血坏死,踝/肱指数0.3;

(四)诊断与鉴别诊断

1.诊断要点:①青壮年;②下肢疼痛;③足背和(或)胫后动脉搏动消失;

*血栓性脉管炎+房颤病史=动脉栓塞

2.辅助检查:

(1)跛行距离和时间;

(2)双侧下肢温差2℃,提示降低侧有缺血;

(3)远侧动脉搏动弱或摸不到;

(4)肢体抬高试验(Buerger试验):试验阳性者,提示患肢有严重供血不足;

(5)踝/肱指数(踝压/同侧肱动脉压):

①1为正常;

②0.5-1为缺血;

③0.5严重缺血;

(6)动脉造影:确诊→患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象;

动脉粥样硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

(五)治疗

1.不应使用热疗→可加重症状;

2.药物:扩血管剂;

3.手术:

(1)腰交感神经切除术:适用于腘动脉远侧动脉狭窄者;

(2)动脉重建术:

①旁路转流术,用于主干动脉闭塞;

②血栓内膜剥脱术,用于短段动脉阻塞.

③大网膜移植术和分期动静脉转流术,用于动脉广泛闭塞者(腘动脉远侧三支均已闭塞时)

三、单纯性下肢静脉曲张

(一)下肢静脉解剖与生理

1.下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成;

2.浅静脉包括大、小隐静脉;

①小隐静脉:足背静脉网外侧→外踝后方→腘静脉;

②大隐静脉(人体最长的静脉):足背静脉网内侧→内踝前方沿小腿和大腿内侧上行→腹股沟韧带下穿过卵圆窝→股总静脉;(单纯性下肢静脉曲张=大隐静脉曲张)

△注:注入股总静脉前有五个分支→①腹壁浅静脉、②旋髂浅静脉、③阴部外静脉、④股外侧静脉、⑤股内侧静脉;

(二)病因、发病机制

1.遗传:静脉壁薄弱,静脉瓣膜缺陷;

2.长期站立、重体力活→浅静脉压力高;

3.妊娠、循环血容量常超负荷;

4.习惯性便秘;

(三)诊断

1.临床表现:下肢浅静脉扩张,伸长,迂曲,呈蚯蚓状;

*小腿下1/3内侧最易发生皮肤溃疡;

2.静脉曲张的体格检查:

(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验);

(2)深静脉通畅试验(Perthes试验);

(3)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验);

(4)肢体抬高试验(Buerger试验);

(5)静脉造影:确诊;

①正常人下肢静脉造影全程通畅,静脉瓣膜清晰、对称,呈竹节状;

②大隐静脉曲张:股部近端大隐静脉功能不全,囊状扩张,小腿内侧静脉蚯蚓状改变;

③交通支瓣膜功能不全:尚未解开止血带,胫前胫后腓静脉就已经充盈了;

④下肢深静脉瓣膜功能不全:解开止血带后充盈,全下肢回流通畅,瓣膜影不清晰,管径≥1.4cm,无竹节状,呈直桶状;

(四)治疗

1.非手术疗法适应症:

(1)病变局限;(2)妊娠期;(3)症状明显,但手术耐受力差者;

2.手术疗法:根本的治疗方法;

(1)凡有症状且无禁忌证者(如无法耐受手术者);

(2)根治方法:高位结扎和抽剥大隐静脉,并结扎功能不全的交通静脉;

四、下肢深静脉血栓形成

(一)病因

1.静脉损伤;

2.血流缓慢;

3.血液高凝状态:妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等(使血小板数增高,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低);

4.全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大;硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小;手术大发生率高;

(二)临床表现

1.中央型:即髂-股静脉血栓形成;

(1)左侧发病多于右侧;

(2)肿胀,胀痛,浅静脉扩张;

2.周围型:股静脉血栓形成、小腿深静脉血栓形成;

→踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性);

3.混合型:全下肢深静脉血栓形成;

(1)股青肿:体温明显降低并有青紫色;

(2)股白肿(体温↑,脉率↑);

4.病程分型:

(1)闭塞型:早期,深静脉腔内阻塞,严重下肢肿胀和胀痛;

(2)部分再通型:中期;

(3)再通型:后期,深静脉大部分或完全再通;

(4)再发型:在已经再通的深静脉腔内,再次急性深静脉血栓形成;

(三)诊断与鉴别诊断

1.诊断:①一侧下肢突发肿胀;②伴有胀痛;③浅静脉扩张;

2.辅助检查:

(1)周径的测量:双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义;

(2)下肢静脉顺行造影→确诊;

(3)X线征象:

①闭塞或中断→急性期;

②充盈缺损→急性深静脉血栓形成;

(四)治疗

1.非手术疗法:一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法;

(1)溶栓:病程≤72小时的患者,常用药物为尿激酶;

(2)抗凝:肝素、香豆素衍化物;

(3)祛聚:右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等;

2.手术疗法:常用于髂‐股静脉血栓形成而病程≤48小时者,否则不能做手术了;

(五)并发症*

(1)肺栓塞:最严重,下肢肿胀,色素沉着→用支架挡住栓子。

△注意:

(1)足背动脉波动减弱、消失,跛行→一定是动脉疾病;

(2)有肿胀表现→一定是静脉疾病;

(3)确诊一定靠的是造影。

========丁香园执考助手========

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