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病例分享柳荫冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、病例简介

病例资料:患者男性,70岁。

主诉:反复胸痛,胸闷,咳嗽,呼吸困难6天入院。

入院日期:年12月21日。

现病史:患者自诉6天前无明显诱因出现胸痛,位于前胸部胸骨后约手掌大小,性质为压榨性绞痛不适,咽喉部紧缩感及上腹部疼痛,伴随胸闷,咳嗽,咳痰,口痰为白色粘液状,呼吸困难,在外院就诊时考虑冠心病及支气管哮喘,给予治疗,具体不详。经治疗后患者感胸痛、呼吸困难未见缓解,故转诊至我院。

既往史:既往患有糖尿病,脑梗死。

二、入院检查

体格检查:T:36.5℃,P:次/分,R:20次/分,BP:79/56mmHg。神清,营养中等。胸廓对称,肋间隙无增宽,语颤正常,肺部叩诊清音,双肺闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心率次/分,节律不齐,快慢不均,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音,双下肢不肿。

外院检查结果

HBDH:U/L↑,LDH:U/L↑,

CK:U/L↑,CK-MB:U/L↑。

心电图:异位心律,心房颤动,V1-V6导联ST段压低>0.05mvII,III,AVF,V7-V9导联可见陈旧性Q波,T波倒置。

急诊生化

肌钙蛋白

血常规

心脏超声检查报告

患者胸片

肺功能报告单

三、诊断及治疗

诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性非ST段抬高型心肌梗塞,陈旧性下壁,正后壁心肌梗死,心界不大,心房颤动,心功能IV级(KILLIP’S分级)

2.心源性休克

3.慢性喘息性支气管急性发作

4.脑梗塞

5.糖尿病

治疗:给予心电监测,吸氧,告病危,予阿司匹林肠溶片,氯吡格雷片,低分子肝素钙针抗凝,抑制血小板聚集,降脂等冠心病二级预防治疗,予头孢呋辛针静脉点滴抗感染,氨溴索止咳,平喘,化痰治疗,予二甲双胍口服控制血糖。

患者合并急性慢性喘息性支气管炎急性发作,未予美托洛尔片控制心室率。

预后

患者在经过冠心病二级预防治疗之后,胸痛,胸闷,气促,呼吸困难症状较前缓解。

查体:T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:/66mmHg,神清,胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心率次/分,节律不齐,快慢不均,心音强弱不等,医院行冠脉造影术及支架置入术。

四、专家点评

该病例较为典型,诊断明确,治疗效果较好,反应了诊疗的规范化。

病例中患者心功能IV级,又有慢性喘息性支气管急性发作,应陈述患者的哮喘病史,以及是否涉及心功能,希望完善这方面的内容。

点评专家:杨医院

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长按







































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