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诊疗规范高血压的病程是这样确定的

流行病学调查显示,全国高血压知晓率46.5%,治疗率41.1%,控制率13.8%。贵州省的抽样调查显示:患病人群中,知晓率仅17.1%,治疗率13.0%,控制率4.6%。

在临床工作中,我们询问每一位高血压患者的病史时发现:大多数患者未测血压,不知道既往血压;即便测过血压者,也不清楚血压具体值。此种情况影响了患者的诊疗及对其预后的评估。同时,作为临床医务工作者,我们都了解监测血压及记录具体值的重要性。因此,对每一位居民,应要求并指导其测量血压,同时告知其血压具体值。

今年正月十五,余振球教授一如既往来到病房,带领大家一起查房,通过对一位69岁高血压患者查房分析,向我们示范了怎样确定高血压的病程。

一.病历报告

这位69岁女性患者,因“头昏4天,加重1天”于年2月22日由送入我院急诊科。既往无烟酒等不良嗜好,无高血压家族史。4天前无明显诱因突发头昏,伴全身发热、出汗,活动后加重,休息4-5分钟后自行缓解,自服“头痛粉1包”后缓解,未进一步诊治。1天前,患者凌晨小便后“头昏、头炸”,伴视物模糊、恶心,呕吐数次,呈非喷射性,均为胃内容物,当时急救车上测血压/mmHg,立即予“硝酸甘油”泵入治疗,来我院途中出现视物旋转、头晕,自诉与“晕车感觉一样”,入我院急诊科后在持续“硝酸甘油”泵维持情况下收缩压波动在-mmHg,后改为“硝普钠持续静脉泵入、氨氯地平5mg口服”等处理后视物旋转、恶心、呕吐缓解,但仍感头昏,血压波动于-/91-mmHg,为进一步诊治于年2月23日转入我院高血压科。

查体:右上肢血压/mmHg,左上肢血压/mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心浊音界不大,心率80次/分,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,腰腹部未闻及血管杂音,双下肢不肿。

常规检查:

1)生化:(肾功、离子见下表)

患者肾功和血钾

2)尿液检查:

3)影像学检查:

头颅MR:T2WI/FLAIR脑白质深部多发高信号,Fazekas分级Ⅲ级;左侧小脑半球软化灶;双侧上颌窦炎

头颅SWI:脑桥及左侧丘脑多发微出血灶

头颅MRA:双侧颈内动脉内段、双侧大脑后动脉硬化

头颅DWI:未见明显异常

胸部正位片:主动脉硬化;心脏增大(见图1)

图1胸部正位片

肾上腺CT:未见明显异常

4)超声检查:

心脏超声:室间隔厚度12mm,左室后壁厚度12mm,左室舒张末期内径43mm,EF64%;左房增大,室间隔及左室后壁厚度增厚;左室舒张功能减低

颈部动脉超声:双侧颈部动脉内中膜局限增厚,右锁骨下动脉单发斑块形成

腹部超声:胆囊结石

TCD:右侧椎动脉分支中-重度狭窄

肾血管、肾脏超声等均未见明显异常

5)24小时动态血压:(见图2)

图A:入科时24小时平均血压/90mmHg,白昼平均血压/91mmHg,夜间平均血压/89mmHg

图B:治疗后24小时平均血压/74mmHg,白昼平均血压/76mmHg,夜间平均血压/67mmHg

图2:患者24h动态血压监测

二.病历分析

(一)首先要确定患者的高血压病程及诊断

患者入院血压即达3级,同时并心脑血管损害。说明患者高血压由来已久,该病患主诉是头昏伴血压升高仅为4天,此刻应存在疑问,进一步抽丝剥茧。在诊疗高血压中,我们应分析错综复杂及隐藏较深的临床资料,并一层一层的揭开每一条线索的意义和价值,最后露出高血压本来的面貌。发现高血压通过两个途径,一是测量血压,二是患者症状。

余教授再次强调:重视并调查病人事实依据,不能盲目根据患者主诉确定病程,否则,医生容易“上当受骗”。

余教授把询问的时间点从初中、高中,延伸至入职、妊娠及退休,该病患为省医药公司职工,系医学同行,年轻时忽略了监测血压,加之患者53岁时曾于一次医疗过程中产生输液反应,此后对医疗恐惧,至此不体检、不看病,没有基础血压值参考,也看不到血压动态改变的过程。

此时,从患者症状入手询问,发现患者37+岁时第一次出现头痛,服“头痛粉”后缓解,此后反复发作,多集中于17-21时,且于紧张及工作压力较大时头痛明显,均口服“头痛粉”后头痛缓解。高血压头痛高峰为早6-8时、晚6-8时,加之“头痛粉”这样的中药对高血压所致头痛缓解并不大,结合该患者心脑肾的损害,将该患者高血压病程确定为32+年前。

结合患者相关检查,得出诊断:

1)原发性高血压3级(很高危组)

2)左室肥厚

3)肾功能损害

4)多发性脑梗死

5)颈动脉粥样硬化

6)椎动脉粥样硬化并中、重度狭窄

(二)治疗中注意事项

1.心脑血管疾病患者保护肾功能

硝普钠是应用于高血压急诊的血管扩张剂,该药通过血管内皮细胞释放一氧化氮,激活鸟苷酸环化酶,增加血管平滑肌内的cGMP水平,扩张动脉和静脉,降低外周阻力和心排血量,静脉给药后立即起效并达到作用高峰。此药由红细胞代谢为氰化物,再经肝脏代谢为硫氢酸盐,由肾脏排泄。肾功能损害时,应用该药物可能加重肾损害。由于患者当时高血压急症,应用硝酸甘油后血压无法得到控制,病情危急,不得不用硝普钠,故予以短时间小剂量应用,同时

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