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肥胖只有体型肥大其实肾小球也会

肥胖如何导致肾脏疾病?应如何治疗?来看看邹大进教授的解读!

作者丨Sherilyn

来源丨医学界内分泌频道

世界肾脏日刚刚过去,今年的专题为:远离肥胖,远离肾脏病!这使肥胖相关性肾病再次成为讨论热点,那么肥胖相关性肾脏疾病究竟如何诊断?肥胖引起肾脏疾病的机制是什么?如何治疗呢?

3月16~18日,“第八届肥胖与糖尿病论坛”在浙江嘉兴召开。本次论坛上,上海第二医院邹大进教授针对《肥胖相关性肾病》为各位同道带来了精彩演讲,详细讲述了肥胖相关性肾脏疾病(ORG)的发病机制和治疗要点,以下是小编整理的重要内容。

邹大进教授

中国每十个人中就有一个肥胖患者

我国肥胖及超重发病率逐年增加,据统计,年肥胖发病率接近10%,也就是说每十个国人中就有一个肥胖患者。

肥胖可引发全身多器官的多种并发症,如冠心病,糖尿病,血脂紊乱,高血压,阻塞型睡眠呼吸暂停,非酒精性脂肪肝,等等(详情见下图)。

(图1.肥胖可引起全身多器官的多种并发症)

不仅如此,肥胖还可导致严重的肾脏疾病:英国流行病学研究发现,蛋白尿的发生率随着身体质量指数(BMI)的升高显著升高,BMI>30kg/m2的肥胖患者有27.2%合并有蛋白尿;还有研究发现慢性肾脏病(CKD)/终末期肾脏病(ESRD)的死亡风险也随着BMI的增加而升高。

ORG尚无统一诊断标准

年Weisinger等人首次报道了重度肥胖与蛋白尿之间的关系,此后ORG逐渐被重视,但是对它的诊断尚没有统一的标准,目前可参考的临床诊断流程如下:

1.患者符合肥胖的诊断条件;

2.患者需要具有肾脏损害的表现:

1)早期肾小球滤过率(GFR)增加:出现微量白蛋白尿,慢慢进展到显性白蛋白尿乃至大量白蛋白尿伴高血压,晚期可出现肾功能不全;

2)肾组织学表现为肾小球体积明显增大:可表现为单纯肾小球肥大,也可表现为局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大;

(图2.A:大箭头-系膜硬化、中箭头-肾小球基地增厚、小箭头-足细胞融合;B:年龄相匹配的对照组正常肾小球;C:肾小球病变。)

3)需排除引起肾小球硬化和/或肾小球肥大的其他肾小球疾病:如糖尿病肾病、高血压肾硬化、特发性局灶阶段性增生、肾小球硬化等疾病。

肥胖通过多种方式损伤肾脏

1.肾脏血流动力学的改变

血流动力学的改变会导致肾脏毛细血管内压力升高,使肾小球滤过屏障受损,引起蛋白超滤过,最终导致肾脏细胞外基质增加及纤维化等一系列形态、结构、功能的改变。

上述这种结构改变又可反过来导致肾小球滤过腔狭窄,滤过面积减少,从而出现压力性尿钠排除减少,水钠潴留,进一步加重肾小球损伤。

2.脂肪因子

1)高瘦素血症

肥胖者血清瘦素水平明显升高,瘦素可通过两种方式损伤肾脏——

①刺激肾小球内皮细胞增殖,增加肾小球内转化生长因子-β1表达及Ⅳ型胶原mRNA水平,导致肾小球系膜细胞增生;

②诱导肾小球内皮细胞的氧化应激,增加局部氧自由基,从而刺激肾小球系膜细胞、小管间质细胞和基质成分的增生,导致肾小球硬化和蛋白尿。

(图3.长期输注瘦素可诱导蛋白尿)

2)脂联素

整体来说,肥胖似乎抑制脂联素水平,这是心血管风险增加的标志。而CKD使脂联素水平升高的可能原因是GFR受损,提示着慢性肾脏疾病病情的恶化和心血管风险的增加。

(图4.肾损伤的小鼠在肾小球和间质部位会出现脂联素累积)

3.胰岛素抵抗

胰岛素抵抗导致肾脏损伤的可能机制为:

1)高胰岛素血症通过多种机制引起肾小球内高压、高灌注及高滤过,最终导致肾小球硬化;

2)胰岛素刺激多种细胞因子,促进肾小球肥大;上调转化生长因子-β、I型、Ⅳ型胶原及纤维蛋白mRNA表达,促进肾小球硬化;刺激内皮细胞纤溶酶原激活物抑制因子-1的产生,导致血液高凝状态,加重血管病变;刺激肝脏合成脂蛋白,导致高脂血症,参与肾损伤过程;

3)胰岛素增加肾小管对尿酸的重吸收,导致高尿酸血症而加重肾脏损害。长期的胰岛素抵抗还会激活交感神经系统、增加远端小管钠离子的重吸收以及诱发血管平滑肌细胞肥大,导致高血压的发生。

4.脂代谢异常:

1)高脂血症通过作用于肾小球系膜细胞表面的低密度脂蛋白(LDL)受体,增加巨噬细胞趋化因子的释放和细胞外基质的产生;

2)巨噬细胞释放经活化氧分子氧化的LDL,后者被巨噬细胞和系膜细胞吞噬后,转化为泡沫细胞——泡沫细胞可释放多种炎性因子,促进系膜基质的增生,参与肾小球硬化的发生;

3)LDL和氧化的LDL通过影响肾脏局部前列腺素和血栓素的动态平衡,使肾小球血流动力学发生改变,导致GFR及血管通透性增加,促进肾小球硬化的发生;

4)脂质对肾小球足突细胞有直接的毒性作用。

5.氧化应激:

肥胖状态下,NADPH氧化酶氧化途径被激活,导致大量活性氧簇产生,体内氧化应激水平明显升高。

氧化应激在包括肥胖相关性身损伤在内的各种并发症中起重要作用;而氧化应激介导ORG的发生是多因素的,包括炎性因子、脂质氧化等,具体机制仍需进一步研究。

治疗需要综合管理

ORG的治疗需要联合多种方式,减重对这类患者的治疗获益十分显著;而肥胖较为严重的患者,使用药物控制十分重要,包括RAAS抑制剂在内的常见药物对于这类患者有明显效果(见下图)。

(图5.ORG的治疗需要多种方式联合)

第八届肥胖与糖尿病论坛,汇聚了众多著名糖尿病基础及临床方面的专家院士,各地学者纷至沓来,学术氛围十分浓厚。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容,敬请







































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