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临床指南糖代谢异常与动脉粥样硬化性心

医脉通摘编自:中华心血管病杂志,,43(06):-.

年,由中华医学会心血管病学分会流行病学组、中国医师协会心血管内科医师分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合制定的《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》发表于《中华心血管病杂志》。

该指南参考了年欧洲糖尿病、糖尿病前期和心血管病的诊断和治疗指南,结合中国ASCVD和糖尿病的特点,由多学科专家联合制定,旨在加强心内科患者糖代谢异常的筛查和治疗,以及糖尿病患者ASCVD的筛查和治疗,为临床医生提供糖代谢异常与ASCVD协同防治的建议。

推荐以国际通用方式表示

推荐级别:

Ⅰ类推荐--已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有效,应该采用;

Ⅱ类推荐--某治疗措施或操作的有效性尚有争论,其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或)观点倾向于有效,应用该治疗措施或操作是适当的,Ⅱb类推荐指有关证据和(或)观点尚不能充分证明有效,需进一步研究;

Ⅲ类推荐--已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效,并对某些病例可能有害,不推荐使用。

证据水平:

A级--资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析;

B级--资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究;

C级--资料来源于专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

心血管危险因素及糖代谢异常的评估

一、ASCVD患者糖代谢异常的评估

建议不同人群采取不同筛查策略(表1)。一般人群可使用糖尿病风险评分系统评估糖尿病的风险,如在欧洲最常用的芬兰糖尿病风险评分。基于中国人群资料的评分有青岛糖尿病积分和中国人群糖尿病风险评分,可优先对HbA1c和(或)FPG值较高的个体进行评估。

在ASCVD的高危人群(如肥胖、高血压或有糖尿病家族史)和患者,不需进行糖尿病风险评分,建议依据以下流程(图1)直接进行血糖异常的筛查,结合OGTT、FPG和(或)HbA1c检出糖代谢异常。如果HbA1c和(或)FPG正常,须行OGTT,因很多患者仅表现为2hPG升高。

图1心内科患者血糖代谢异常的筛查流程

(图中实线示心内科患者如无特殊情况,均建议直接行口服糖耐量试验(OGTT)筛查,虚线示如因条件所限,也可选择虚线流程初筛后再行OGTT;a除外严重心力衰竭、心肌梗死等急症期,bIFG:空腹血糖受损,6.1mmol/L≤FPG7.0mmol/L且2hPG7.8mmol/L,cIGT:糖耐量受损,FPG7.0mmol/L且7.8mmol/L≤2hPG11.1mmol/L)

本指南建议采用WHO(年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系。国外指南建议使用HbA1c作为诊断依据,但目前我国HbA1c检测方法的标准化程度不够,尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。需要注意的是,糖尿病的诊断标准是依据视网膜病变的发生发展,但大血管并发症如冠状动脉、脑血管和外周动脉病变往往更早出现。因此,按目前血糖标准诊断为糖尿病的患者时,60%以上已存在ASCVD。

二、糖代谢异常患者ASCVD的评估

所有糖尿病患者均为ASCVD的高危人群,如伴至少1项其他心血管危险因素或靶器官损害归为极高危。临床危险因素包括:高血压、年龄(男性≥50岁,女性≥60岁)、高脂血症、超重或肥胖、早发心血管病家族史。靶器官损害的筛查包括:微量白蛋白尿、颈动脉内中膜增厚或斑块形成、脉搏波传导速度、臂-踝指数、血浆B型利钠肽和冠状动脉钙化积分。一般人群的ASCVD危险评分方法不能准确预测糖尿病患者的心血管风险,不宜应用。糖代谢异常患者有条件需根据患者的症状、意愿、经济情况等综合评估以决策检查如下项目,但是否能够改变糖尿病患者的预后证据不多(表2)。

1.卒中风险评估

目前还没有普遍适用、简单且被广泛认可的针对中国人群卒中风险评价工具。与冠心病的评估筛查原则一样,重点为神经系统症状、体征及恰当的辅助检查来综合评估,包括同型半胱氨酸、颈动脉及经颅多普勒超声、头颅CT、磁共振及血管成像,部分患者需要进行心血管相关检查,以筛查高危心原性栓塞患者。

应重视颈动脉听诊作为颈动脉狭窄的初筛手段。针对病程较长、高龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者,应给予积极筛查。借助颅内外血管超声、头部CT或磁共振及血管成像手段早期发现糖尿病患者无症状性颈动脉病变或无症状性脑梗死。但早期积极筛查是否有助于预防卒中或改善卒中预后目前尚无定论。应根据症状及血管病变的严重程度,在安全耐受前提下,可进行注射对比剂的强化血管检查或目标血管高分辨磁共振检查,甚至全脑血管造影。这些有创或费用高昂的检查手段,不应作为糖尿病患者卒中风险评价的常规筛查手段,应个体化选择。

2.冠心病风险评估

对所有糖代谢异常的患者应注意询问有无冠心病的症状,有症状者及时进行相关检查及治疗。

糖尿病患者发生冠心病常无症状,对哪些患者进行筛查以及筛查是否能够改善预后尚无定论。无症状心肌缺血的筛查手段包括心电图运动负荷、试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等,应根据患者的具体情况选用,单独动态心电图不能诊断无症状心肌缺血。上述检查提示无症状心肌缺血者,可酌情进行冠状动脉CT血管造影(CTA)并计算钙化积分,有利于预测预后和进一步选择治疗手段。有下述情况患者可考虑无症状心肌缺血的筛查:糖尿病病程长(如10年以上)或合并其他动脉粥样硬化性疾病(卒中、周围动脉粥样硬化等)。

3.外周血管疾病(PAD)风险评估

建议对于50岁以上的糖尿病患者,常规进行PAD筛查。伴有PAD危险因素(如高龄、男性、合并心脑血管疾病、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者更应该每年至少筛查1次,旨在溃疡出现之前就能明确诊断。而对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者,不论其年龄,应进行全面的动脉病变检查及评估。

糖代谢异常患者心血管危险因素的管理

糖尿病患者应采用综合管理策略,在控制血糖的同时应有效降压和降脂治疗,以最有效减少ASCVD风险。存在糖代谢异常的患者需要尽早评估下列情况,并保证治疗达标:(1)危险因素(如生活方式包括吸烟、高血压和血脂异常);(2)微血管和大血管病变,包括自主神经病变;(3)合并症,如心力衰竭和心律失常;(4)心肌缺血:运动试验、负荷超声心动图或心肌核素显像;(5)左心室功能:超声多普勒、磁共振成像检查。

ASCVD患者的血糖管理

一、糖尿病的预防

预防糖尿病应首选生活方式干预。糖尿病前期人群严格执行强化生活方式干预至少6个月,如血糖仍控制不佳或高血糖进展,预期寿命长、有经济和医疗条件者可根据具体情况考虑使用合适的降糖药物。

二、生活方式治疗

糖代谢异常和ASCVD患者的生活方式治疗存在很多共同之处,改善生活方式是药物治疗的基础,包括戒烟、医学营养治疗和体力活动等(表7)。饮食应限制总热量,并摄入适量水果、蔬菜、全麦谷物和低脂的蛋白质。不建议常规补充抗氧化剂,如维生素E、维生素C和胡萝卜素。限制饱和脂肪酸、反式脂肪及酒精摄入,监测碳水化合物的消耗,增加膳食纤维。建议采用标准的戒烟方案并辅助药物治疗。有氧运动和阻抗训练可改善胰岛素抵抗、血糖、血脂、血压和心血管风险。运动应坚持一定的频率和时间。

三、血糖控制与血管并发症

血糖控制目标应综合考虑患者的年龄、糖尿病病程和ASCVD病史等因素,进行个体化治疗。总体建议HbA1c目标应控制在7.0%~8.5%,但要个体化调整。一般情况下不应快速降糖,尽量避免低血糖;降糖治疗应尽量避免超重或肥胖患者的体质量继续增加;降糖治疗的安全性比疗效更重要。

四、降糖药物的心血管安全性

总体而言,降糖药具有较好的心血管安全性,不会增加ASCVD风险。

(一)冠心病患者的血糖控制

1.ACS患者的血糖控制

血糖升高是ACS患者预后不良的危险因素。血糖和心血管预后之间存在J形或U形曲线关系,即低血糖和高血糖都会产生负面影响。低血糖诱导儿茶酚胺释放增多加重心肌缺血和诱发心律失常。降糖治疗对急性心肌梗死患者的获益仅见于血糖显著升高的患者(10mmol/L),对于有严重合并症的患者不宜严格控制血糖。此时,建议使用胰岛素,将血糖水平控制在6~10mmol/L。

2.冠状动脉造影和PCI围手术期的降糖治疗

目前尚无足够的证据支持在血管造影或PCI前常规暂停二甲双胍治疗24~48h,但PCI指南建议服用二甲双胍的患者在介入围手术期暂停48~72h并严密监测肾功能。尚无足够的证据支持不同降糖药对PCI患者预后存在差异,针对直接PCI患者使用磺脲类药物的质疑没有一致的结论。研究发现噻唑烷二酮类药物可能降低PCI术后再狭窄率,但液体潴留可导致心力衰竭风险增高。没有研究表明胰岛素或葡萄糖-胰岛素-钾极化液(GIK)可改善PCI术后急性心肌梗死患者的预后。观察性研究提示,严格血糖控制(6.6mmol/L)与宽松控制(9.9mmol/L)比较,连续静脉输注胰岛素适度控制血糖(6.6~9.9mmol/L)可降低死亡率和主要并发症发生率。BARI2D研究中,胰岛素增敏剂与胰岛素治疗控制血糖的患者预后相似。有研究显示冠状动脉旁路移植术(CABG)亚组中接受胰岛素治疗的患者心血管事件发生率高于接受胰岛增敏剂治疗的患者,术后长期随访临床证据显示胰岛素治疗并不优于噻唑烷二酮,没有改善长期预后的优势。

(二)卒中患者的血糖控制

强化降糖治疗导致严重低血糖风险增加,会部分抵消降糖带来的获益。脑血管病患者,特别是伴有严重的神经功能缺损、失语、意识障碍、谵妄、淡漠、焦虑抑郁、认知障碍等情况,低血糖带来的隐患尤为突出,这些患者的低血糖症状更隐匿,更容易被神经系统症状掩盖,更易被忽视。脑血管病伴有糖尿病的降糖方案,应该充分考虑卒中患者伴发的神经功能缺损的特点,制定个体化的血糖控制目标,要特别警惕低血糖事件带来的严重危害。基于HbA1c预期值、药物不良反应和花费等因素全面考虑,为患者提供合理的降糖方案。

(三)心衰患者降糖药物使用

因存在乳酸性酸中毒的风险,二甲双胍曾被禁忌用于心力衰竭患者。但研究发现二甲双胍治疗的糖尿病伴心力衰竭患者,病死率、住院率和不良事件均较低。磺脲类导致心力衰竭死亡率增加的研究结果不一致。噻唑烷二酮类可引起钠潴留和血容量扩张,并激发或加重心力衰竭和增加住院率。目前GLP-1受体激动剂类似物利拉鲁肽在纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅰ~Ⅱ级的慢性心力衰竭患者中治疗经验有限,尚无在NYHAⅢ~Ⅳ级的慢性心力衰竭患者中应用经验。胰岛素治疗不会增加心力衰竭患者的病死率;ORIGIN研究中合并IFG、IGT或T2DM的CVD高危患者接受甘精胰岛素或主要包括二甲双胍和磺脲类治疗的两组患者心力衰竭住院率的差异无统计学意义。SAVOR-TIMI53研究提示,对于有CVD病史或多重危险因素的T2DM患者,在标准治疗基础上加用沙格列汀组因心力衰竭住院比例高于安慰剂组。FDA近期针对沙格列汀和阿格列汀提出警示,应在说明书中增加对心力衰竭和全因死亡风险的标示。

(四)其他

1.糖尿病合并慢性肾脏病

约25%的T2DM患者合并慢性肾脏疾病3~4期。除了心血管危险增加,合并慢性肾脏疾病的患者使用某些降糖药物需调整剂量或禁忌。eGFR≥45ml/min的患者所有口服降糖药均可使用;服用二甲双胍患者eGFR30~45ml/min时应减量,eGFR30ml/min时禁用;eGFR25ml/min时阿卡波糖禁用。

2.老年人

合并糖代谢异常的老年ASCVD患者的血糖管理目标应该个体化。病程长且存在并发症者的血糖目标应较年轻人宽松,如HbA1c控制在7.5%~8.5%,而且随着年龄增大以及自理能力、认知能力的减退,血糖目标值可进一步放宽;但宽松血糖控制应该避免高血糖,降低感染的风险。

3.心脏起搏器术后

英国国家卫生系统(NHS)指南认为,最高血糖12mmol/L,不会增加切口感染机会。

合并糖代谢异常患者的ASCVD治疗

治疗原则是在生活方式治疗的基础上,全面控制各种伴随的心血管危险因素,积极规范心血管病二级预防药物治疗,必要时进行血运重建,以改善患者的长期心血管预后。

一、脑血管疾病

对于合并糖尿病的卒中患者,除适度控制血糖外,生活方式干预、控制血脂和血压以及抗血小板治疗是预防脑血管病复发的重要手段。药物治疗是脑血管病二级预防的主要手段,但是部分患者可从颈动脉内膜剥脱术、血运重建术或血管内支架治疗中获益,适宜病例的筛选需多学科的严格评估,颅内外血管旁路移植术治疗颈内动脉狭窄的疗效仍有争议。

二、冠心病

三、心力衰竭

四、心律失常

五、下肢动脉疾病

以患者为中心的治疗

糖尿病管理的目的是改善预后,ASCVD又是其重要死因,因此必须高度重视血糖以外的ASCVD风险因素的防控,这些因素的管理甚至比血糖的管理更重要。

(来源:医脉通内分泌科)









































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