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有效防控动脉粥样硬化性心血管疾病,做好血

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是我国城乡居民第一位的死亡原因,已成为目前我国最主要的疾病负担,其患病率高、死亡率高。最新的流行病学调查发现高胆固醇血症是我国ASCVD的主要危险因素,而目前低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)治疗率和达标率却较低,在高危和极高危人群中更显著。导致LDL-C达标率低的原因有很多,如大部分家族性高胆固醇血症患者,使用他汀等降胆固醇治疗难以达标。部分患者因他汀治疗不耐受而间断性他汀治疗或中止他汀治疗,也影响了LDL-C的降低幅度。对于冠心病患者,PCI局部治疗并不能解决所有问题,还需要长期规范的药物管理。血脂达标是长期管理的基石,降低LDL-C可显著降低ASCVD事件风险,LDL-C每降低1.0mmol/L,冠心病患者的主要血管事件风险降低21%,降低LDL-C一般原则是“越低越好”(Lowerisbetter)。

目前临床使用的降胆固醇药物主要包括三种:他汀类、依折麦布以及新型降脂药PCSK9抑制剂。他汀类属于HMG-COA还原酶抑制剂,通过竞争性抑制肝细胞HMG-CoA还原酶活性,使肝脏合成胆固醇减少;依折麦布主要作用于小肠上皮细胞,选择性抑制食物和胆汁中胆固醇的吸收,从而减少肝脏胆固醇储量和降低血浆胆固醇;PCSK9(前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin9型)是一种主要由肝脏分泌的蛋白酶1,PCSK9抑制剂靶向结合PCSK9,直接上调LDL受体表达,增加LDL清除,从而降低血清LDL-C水平。国内首个PCSK9抑制剂依洛尤单抗,是一种人单克隆免疫球蛋白(IgG2),也是目前最新的降胆固醇药物,可快速、大幅降低LDL-C,不增加药物治疗不良事件风险。

图1不同类型的降胆固醇药物作用机制

多个大型研究发现,在他汀治疗的基础上,不同类型降胆固醇治疗方案带来的LDL-C降幅不同:他汀剂量加倍——LDL-C降幅增加4-6%;他汀+依折麦布——LDL-C降幅增加24%;他汀+依洛尤单抗——LDL-C降幅增加59%。对ASCVD事件风险越高的患者,如心肌梗死发生<2年、心肌梗死发生次数≥2次、或多支血管病变患者,LDL-C水平越低心血管事件风险越小。

主要ASCVD事件

近期的急性冠脉综合征(过去12个月内)

既往心肌梗死和大于12个月的急性冠脉综合征病史

缺血性卒中史

有症状的外周动脉疾病(跛行史且ABI<0.85,或曾行血运重建/截肢)

高危因素

年龄≥65岁

杂合子型家族性高胆固醇血症(FeFH)

非ASCVD事件所致CABG或PCI治疗史

糖尿病

高血压

慢性肾脏病(eGFR15-59mL/min/1.73m2)

目前吸烟

最大耐受他汀及依折麦布治疗后LDL-C仍持续≥mg/dL(≥2.6mmol/L)

充血性心力衰竭史

极高危:1)多个主要ASCVD事件2)1个主要ASCVD事件+多个高危因素

图AHA/ACC胆固醇管理指南对极高危患者定义

AHA/ACC胆固醇管理指南建议:在ASCVD患者中,推荐采用高强度他汀或最大耐受量他汀类药物治疗,尽可能使用最大耐受量他汀类药物将LDL-C水平降低≥50%,对ASCVD极高风险者,降脂目标值为LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)。在应用最大耐受量他汀类药物治疗后LDL-C仍≥70mg/dl时,加用依折麦布;在应用最大耐受量他汀类药物和依折麦布治疗后LDL-C仍然≥70mg/dl,可加用PCSK9抑制剂。

高强度他汀

中等强度他汀

低强度他汀

LDL-C降幅≥50%的日剂量

LDL-C降低30%

-49%的日剂量

LDL-C降幅

<30%的日剂量

阿托伐他汀

40-80mg

阿托伐他汀

10mg(20)mg

辛伐他汀

10mg

瑞舒伐他汀

20-40mg

瑞舒伐他汀

(5mg)10mg

普伐他汀

10-20mg

辛伐他汀

20-40mg

洛伐他汀

20mg

普伐他汀

40mg(80mg)

氟伐他汀

20-40mg

洛伐他汀

40mg(80mg)

氟伐他汀缓释片

80mg

氟伐他汀40mgbid

匹伐他汀1-4mg

图3他汀类药物降胆固醇强度分类

图4AHA/ACC胆固醇管理指南推荐的降胆固醇治疗流程

对部分特殊患者,多项指南提出了更积极的降脂靶目标值。如年AACE/ACE血脂指南建议对于超高危患者(LDL-C70mg/dl后仍有进展性ASCVD,ASCVD合并糖尿病或3/4期肾病或心衰,ASCVD早发病史),应降低LDL-C水平55mg/dl(1.4mmol/L)。年台湾高风险患者血脂指南对合并糖尿病的ACS患者也推荐LDL-C55mg/dl的目标值。由此可见,对特殊极高危人群更进一步强化降脂治疗获益更多是被广泛肯定的。

目前多部血脂管理指南对LDL-C的下限并未明确,虽然有学者认为长期维持LDL-C极低水平可能会对神经认知功能产生不良影响,而且可能影响脂溶性维生素的细胞传递,但FOURIER研究的结果表明当LDL-C水平降至远低于当前目标值的范围,即20-25mg/dl(0.52-0.65mmol/L)时,患者仍能继续实现心血管获益,严重不良反应事件发生率无明显增加,神经认知功能亦无明显改变。

总之,要做好ASCVD的防治,必须实现全方位的有效管理,对冠脉严重狭窄导致心肌缺血甚至心肌梗死等高危患者除进行介入治疗以外,还需控制好血压血糖等危险因素、严格控制血脂水平,在开始他汀治疗或调整剂量后,应在4~12周后复查血脂,评估LDL-C降幅、生活方式改变和患者对药物治疗的依从性,之后根据需要每3~12个月复查一次,必要时联用非他汀类降脂药,血脂达标后应继续长期服用,避免停药。

医院医院心内科梁翠

梁翠

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