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完全腹腔镜与开腹主双股动脉旁路术治疗晚

下肢晚期主动脉粥样硬化引起主髂动脉闭塞,导致腹主动脉末端的动脉硬化闭塞,并可进展至肾动脉水平,早期可出现下肢缺血、间歇性跛行等,晚期可出现股动脉搏动减弱或消失,出现远端的肢体缺血坏死[1,2]。开腹主-双股动脉旁路术是治疗主髂动脉闭塞症的主要手段,但该方法给患者造成巨大创伤,限制了其应用[3]。腹腔镜技术在血管外科领域得到不断发展为其在治疗主髂动脉闭塞提供了可能,但该技术难度高,学习周期较长,医院能够开展该项技术[4]。为了比较该技术的应用效果,现对其进行对照研究,并将相关内容报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取年1月-年1月陕医院普通外科收治的60例晚期动脉粥样硬化患者,经诊断所有患者均符合晚期主髂动脉性闭塞症相关标准[5],主要表现为肢体严重间歇性跛行或肢体严重缺血者。排除既往有开腹手术史或弥漫性腹膜炎、有主髂动脉开放手术史、腹主动脉严重钙化或严重心、肺功能不全的患者。根据其治疗方法不同,将其分成A组和B组,每组各30例患者。医院伦理委员会讨论后通过,所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

A组患者给予常规开腹主-双股动脉旁路术治疗。B组患者给予完全腹腔镜主-双股动脉旁路术治疗,患者取右侧卧位,并给予全身麻醉,于平脐左侧2cm处腹壁做一切口,穿刺注入12~14mmHg(1mmHg=0.kPa)的CO2,置入套管针和腹腔镜,并在腹腔镜监视下在左侧腹壁合适位置再置入5~6个套管针。腹腔镜操作采用经腹结肠后肾后路径,经一系列操作后暴露肾下段腹主动脉,并游离出约6cm,夹闭明显的腰动脉和肠系膜下动脉。静脉肝素化后阻断腹主动脉上、下两端,尖刀切开腹主动脉前壁,并延长切口2~3cm。取涤纶人工血管与腹主动脉行端侧吻合,并放入腹腔,然后用Prolene缝线缝合人工血管与腹主动脉血管。确认吻合成功后,全放开阻断钳,确认无出血、血流通畅后,将创面彻底止血。去除肠系膜下动脉及腰动脉的钛夹,放置引流管。人工血管远端经腹膜后隧道引出至相应侧腹股沟,直视下分别与双侧股动脉吻合。术后48~72h后拔除引流管。

1.3 观察指标和疗效评价

患者分别于术后1年内1、3、6个月时门诊复查,1年后,如无特殊情况,改为每6个月或1年随访。

比较两组患者的一般临床资料包括性别、年龄、BMI以及合并症等,统计并分析两组患者的手术相关指标包括手术时间、术中出血量、主动脉阻断时间以及住院时间。疗效评价主要分析两组患者的病死率、血栓形成率以及出现严重并发症的比较,并绘制两组患者的生存曲线。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料以频数和百分率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验。生存资料分析采用Laplan-Meier方法,多因素分析采用COX比例风险模型方法。P0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者在年龄、性别、BMI以及合并症等一般资料数据比较差异无统计学意义(P0.05),详见表1。

表1

A组和B组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者手术相关指标比较

B组患者手术时间[(.3±41.3)min]及主动脉阻断时间[(59.5±18.3)min]显著高于A组[(.3±35.5)min和(26.5±19.3)min],数据比较差异有统计学意义(均P=0.),B组患者术中出血量[(.0±.3)ml]及住院时间[(10.5±2.1)d]显著低于A组患者[(.3±.3)ml和(16.4±4.3)d],数据比较差异有统计学意义(均P=0.)。

2.3 两组患者临床疗效比较

B组患者术后病死率、血栓形成率以及严重并发症发生率均显著低于A组患者,数据比较差异有统计学意义(P0.05),详见表2。

表2

A组和B组患者临床疗效比较[例(%)]

2.4 两组患者术后生存曲线比较

B组患者术后不同时间段生存率显著高于A组患者,数据比较差异有统计学意义(P0.05),详见封三,图1。

图1

A组和B组患者术后生存曲线比较

2.5 COX模型分析开腹和完全腹腔镜主-双股动脉旁路术手术方法对患者预后的影响

COX模型分析结果显示,手术方法影响患者术后的病死率、血栓形成以及严重并发症的发生,详见表3。

表3

COX模型分析开腹和完全腹腔镜主-双股动脉旁路术手术方法对患者预后的影响

3 讨论

下肢晚期主动脉粥样硬化引起主髂动脉闭塞主要累及主动脉和髂动脉,可严重影响动脉的血流动力学。临床上常规治疗是经腹主动脉和髂动脉至股动脉旁路转流术,并应用人工血管重建血管通路,以达到恢复下肢血液循环的目的[6]。本方法虽然具有良好的远期通畅率,但该方法创伤较大,并发症发生率及病死率均较高[7,8]。

本研究采用完全腹腔镜与开腹主-双股动脉旁路术治疗晚期动脉粥样硬化引起主髂动脉闭塞。完全腹腔镜下主-双股动脉旁路术的手术路径主要包括:经腹结肠后肾后路径;腹膜后路径;经腹结肠后肾前路径;直接经腹路径;联合经腹及腹膜后路径等几种[9,10],本研究均采用经腹结肠后肾后路径。研究结果显示B组患者的临床疗效显著高于A组患者,患者因手术引起的病死率显著降低,严重并发症的发生率也显著降低。此外,B组患者的术中出血量和住院时间显著低于A组,开放手术的平均出血量达1ml左右,而腔内治疗的出血量则在ml左右,表明本方法对患者的身体创伤较小,有利于术后恢复。这与国内外相关报道结果相似[11,12,13],有研究还认为本方法在术后ICU停留时间、恢复进食时间以及早期下床活动时间等方面具有优势[14]。此外,开腹手术引起的并发症较多,且较为严重,结果表明,开腹手术患者的严重并发症的发生率约为33.3%,而腹腔镜手术的并发症发生率仅为6.7%。本方法在纤细的操作器械直视下完成操作过程,术野暴露非常清晰,能够较好地控制操作过程,减少不良反应,并能够及时发现出血点,及时准确止血。本研究中发现完全腹腔镜主-双股动脉旁路术组患者的手术时间显著增加,这与本方法应用的熟练程度有很大关系,随着技术的熟练,手术时间和主动脉阻断时间必将有很大改进。

在研究中发现完全腹腔镜主-双股动脉旁路术的最大难点是腹腔镜下暴露和游离腹主动脉。在手术过程中可由位置较浅的左髂动脉入手,由下向上逐渐游离出腹主动脉。研究实践发现,肠管胀气严重影响手术视野暴露,视野暴露不佳可导致肠穿孔或输尿管损伤的发生,也是导致患者中转手术的主要原因[15],在手术前进行术前肠道准备很有必要,有研究将降结肠系膜掀起并与腹膜一起缝合已解决该问题,取得较好效果[16]。此外,本方法的主要并发症包括肾积水、出血、移植物血栓形成、输尿管损伤以及腹膜后血肿等,本研究完全腹腔镜主-双股动脉旁路术治疗30例患者出现2例严重并发症,1例为肾积水,1例为移植物血栓形成。分析其可能原因:肾积水原因可能为手术过程中输尿管受到过度牵拉损伤所致;移植物血栓形成的原因可能是术中出血较多,加上主动脉钙化较为严重,手术时间及术中阻断时间过长所致,需在手术过程中加以注意。

综上所述,完全腹腔镜主-双股动脉旁路术能够显著降低晚期主髂动脉闭塞症患者的病死率,且具有手术创伤小、术后并发症少、恢复快等优点,尤其适用于老年高危重症患者,值得临床推广应用。

参考文献

[1]

王刃,李悦萌,黎荣克,等.股深动脉成形联合髂动脉支架治疗高危重症下肢缺血18例[J].中国中西医结合外科杂志,,20(2):-.DOI:10./j.issn.-..02..

[2]

郭连瑞,谷涌泉,齐立行,等.完全腹腔镜下主-双股动脉旁路术治疗主、髂动脉硬化闭塞症[J].中国微创外科杂志,,13(9):-.DOI:10./j.issn.-..09..

[3]

CauJ,RiccoJB,CorpatauxJM.Laparoscopicaorticsurgery:techniquesandresults[J].JVascSurg,,48(6Suppl):37S-44S.DOI:10./j.jvs..08..

[4]

Díaz-FeijooB,Correa-ParisA,Pérez-BenaventeA,etal.Prospectiverandomizedtrial







































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