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AACE动脉粥样硬化血脂异常的治疗推荐

AACE推荐采取控制血脂水平的综合策略,并强调控制有关的代谢异常和可改变的危险因素如高血压、DM、肥胖和吸烟。对血脂异常患者,一级预防的一线方法涉及到实行生活方式改变,包括体力活动和医学营养治疗。治疗还可能涉及药物治疗以及患者教育计划,通过戒烟和减轻体重进一步促进危险降低。体力活动AACE推荐一种合理而可行的健身治疗方法,即运动计划包括每周运动4-6次,每次至少持续30分钟中等强度的体力活动(消耗4-7千卡/分),至少每天消耗能量千卡。建议的活动包括快走、骑脚踏车、水中有氧运动、清洗/洗涤、割草和体育活动。每天体力活动目标可在全天内以一次或多次来达到(一次至少持续10分钟)。对某些患者,全天间断活动可能有助于改善对体力活动计划的依从性(GradeB;BEL4)。除了有氧活动外,推荐每周至少有两天进行肌肉增强运动(GradeB;BEL2)医学营养治疗对成人,AACE推荐由水果和蔬菜组成的低热量饮食(≥5份/天)(GradeA;BEL2)。谷物(≥6份/天,1/3为全谷物),鱼和瘦肉(GradeB;BEL2)。饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入应当限制;而低LDL-C大量营养素摄入应当包括植物固醇(GradeA;BEL1)。AACE推荐对所有2岁以上的健康儿童实行一级预防营养(GradeA;BEL4)。要尽力支持患者戒烟的努力(GradeA;BEL3)。吸烟是一项强劲的危险因素,尤其是对MI、外周血管病和卒中。吸烟加速冠脉斑块发展,并可导致斑块破裂,对严重冠状动脉粥样硬化患者是特别危险的。很多研究已表明,吸烟对HDL-C水平和LDL-C/HDL-C比值有根本的负面影响。吸烟对包括TG在内的餐后血脂似乎也有影响。然而,戒烟能显著升高HDL-C,在至少30天内可见改善。药物治疗AACE推荐对LDL-C为均值或升高的患者,积极地调脂治疗以降低LDL-C小于mg/dL。这已被证明可降低高危患者的血管死亡率(GradeA;BEL1),对积极用他汀治疗的患者,并能降低冠脉死亡、MI或任何心血管事件(GradeA;BEL1)。AACE推荐对所有确诊的CAD患者,LDL-C小于70mg/dL作为一个合适的目标。当前的证据表明,无论其基线水平如何,用他汀能强有力地降低LDL-C,并提示不存在域值:降低LDL-C至何种水平不再有效(GradeA;BEL1)。对某些患者(即代谢综合征患者),降低血脂甚至低于推荐的目标水平可能是有益的。因此,在4年,NCEPATPIII更新其指南,包括了对极高危险患者“最佳”LDL-C目标小于70mg/dL。这次4NCEPATPIII更新进一步指明,启动治疗足以达到使LDL-C降低30%-40%的水平,一直是谨慎的。6年AHA/ACC更新其CAD二级预防指南,对确诊的CAD患者,也认为降低LDL-C至小于70mg/dL是一个“合理的目标”。AACE推荐应积极治疗的患者如下:进行冠脉旁路术的患者(GradeA;BEL1)。急性冠脉综合征患者(GradeA;BEL1)。存在高危、可能是积极治疗适宜对象的某些健康和有功能的老年患者(GradeA;BEL1)。他汀根据发病率和死亡率预后发现,AACE推荐他汀作为降低LDL-C的首选药物(GradeA;BEL1)。当前可用的他汀药物是阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀。纤维酸AACE推荐纤维酸治疗重度高甘油三酯血症(TGmg/dL)(GradeA;BEL1)。ACCORD试验预先设定的亚组分析表明,纤维酸治疗仅在血脂异常(TG≥mg/dL,HDL-C≤35mg/dL)患者才可进一步降低心血管缺血事件。烟酸AACE推荐用烟酸降低TG、升高HDL-C和降低LDL-C(GradeB;BEL2)。现有的二级心血管预防证据使烟酸能否让所有用辛伐他汀治疗且很好控制了LDL-C的患者获益变得不肯定。胆酸螯合剂AACE推荐用胆酸螯合剂降低LDL-C和apoB并适度升高HDL-C,但它们可升高TG(GradeB;BEL1)。胆固醇吸收抑制剂作为单药治疗对降低LDL-C和apoB是有效的。AACE推荐与他汀联合治疗,因为当前的研究表明,联合可增强获益并进一步改善他汀对TG和LDL-C的有益作用(GradeA;BEL1)。

联合治疗某些临床情况证明要联合应用降脂药。因为2种及以上药物的不良反应可能是相加的,为平衡联合治疗的风险和获益故需要临床判断。AACE推荐在下述情况下应考虑联合治疗:

当胆固醇水平显著升高、单药治疗不能达到治疗目标时(GradeA;BEL1)。最近的SHARP(心脏和肾脏保护研究)试验证实,用simvastatin20mg/d,加ezetimibe,10mg/d治疗降低LDL-C,对大范围的晚期肾病患者,可安全降低主要心血管事件的发生率。当存在混合的血脂异常时(GradeC;BEL3)。对很多高TG血症伴有低HDL-C的患者,烟酸或纤维酸与他汀联用可能是适宜的选择(GradeB;BEL2)。根据最近结束的AIM-HIGH研究的结果,对用他汀治疗很好地控制了LDL-C的患者,应用烟酸能否增加另外的获益是不明确的(GradeA;BEL1)。HPS2-THRIVE(治疗HDL-C降低血管事件发生率,一项大剂量、缓释烟酸加辛伐他汀的大型国际试验,预期于年公布结果),应当有助于澄清辛伐他汀与烟酸联用的作用。特别考虑:妇女AACE推荐应检出妇女的CAD危险,如果生活方式干预是不足的则用药物治疗(GradeA;BEL1)。鉴于试图检出妇女的CAD存在诊断性挑战,血脂异常的防治是这个人群的基本考虑。然而,处理妇女血脂异常的努力往往是不够的。虽然降脂治疗已常规用于男性,但对女性降脂常常处方不足。而且,虽然降低LDL-C可明显降低妇女的CAD危险,但还必须强调激素改变对心血管危险、HDL-C和TG的独特作用。对绝经后妇女血脂异常的治疗,AACE不推荐激素替代治疗(GradeA;BEL1)。特别考虑:儿童对年龄大于8岁的儿童和青少年,如生活方式调整效果不佳,特别是满足如下标准的患者,AACE推荐药物治疗(GradeB;BEL3):LDL-C≥mg/dL,或LDL-C≥mg/dL和有早发CAD(55岁前)的家族史、或超重、肥胖、或有胰岛素抵抗综合征的其它成分。考来维仑已被证明可治疗8岁及以上的患者。Atorvastatin,lovastatin,pravastatin,simvastatin,和rosuvastatin也已被证明可治疗10岁及以上有家族性高胆固醇血症的患者。消胆胺可用于儿童。







































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