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多发动脉栓塞的序贯治疗

                    

近日,血管外科诊治一例房颤并右心房附壁血栓继发全身多发动脉栓塞症的患者。

患者谢某某,1个月前因“突发右上肢发凉麻木疼痛2天”入院,行彩超检查提示肱动脉栓塞,急查心电图提示房颤,进一步超声心动图检查未发现心房附壁血栓。患者有反复脑梗塞病史,1年前出现左侧肢体偏瘫,3个月前发现双足部发绀和疼痛。CTA提示主髂股动脉闭塞,左颈总动脉颈内动脉重度狭窄。结合所有病史,我们临床上考虑是“房颤并右心房附壁血栓继发右肱动脉栓塞,脑卒中和双下肢动脉栓塞并血栓形成,颈总动脉粥样硬化狭窄”。鉴于患者的病情轻重缓急,我们制定了序贯干预的方案。在规范抗凝的基础上,首先急诊进行了右肱动脉切开+Fogarty管取栓术(图一~三),术后第10天我们对患者进行了右颈动脉粥样斑块切除术(图四图五),第16天对患者行股动脉切开取栓+主髂股动脉支架植入术(图六图七),在麻醉科和ICU的保驾护航下,三次手术后均平稳恢复,术后25天顺利康复出院。

房颤患者因血流动力学变化,容易在右心房产生附壁血栓。临床上如没有规范抗凝和控制房颤,心房的附壁血栓进行性增大且反复脱落,栓子顺动脉血流栓塞至相应直径的动脉分叉部位,常见栓塞部位包括颈动脉、大脑中动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、股动脉和肱动脉,较大栓塞会栓塞至主动脉分叉。栓塞的后果和相应动脉的功能及侧支循环有无有效建立有关。本患者反复脑卒中,下肢栓塞后未出现坏死可能和栓塞的初始部位有关,其后尽管血栓向近心端蔓延,但是同时建立了相应的侧支循环。最后一次出现的右肱动脉栓塞,由于栓塞部位位于肱动脉分叉,侧支循环不足,出现了严重的肢端缺血症状。

针对多发栓塞,治疗上宜采取充分病情告知基础上,根据缺血程度、器官缺血耐受程度和患者的重要脏器功能情况,予以序贯治疗是相对安全稳妥的治疗策略。本次患者79岁,双下肢未发生肢端坏疽,脑卒中处于恢复期,故采取上述序贯手术的策略是可取的。当然,如果一次大范围栓塞,各缺血脏器症状急骤,如患者全身重要脏器功能良好,则应组建手术团队,争取一次解决问题。本中心6年前曾接诊一个主髂动脉骑跨栓、肠系膜动脉栓塞并肠坏死的患者,鉴于患者双下肢缺血重且肠坏死,予以一次行肠系膜上动脉切开取栓、坏死肠段切除加主髂动脉切开取栓术,术后经过肠瘘、二期坏死肠袢切除和股筋膜室综合症切开减压,6个月后康复出院。

图一:右肱动脉游离后可见黑色血栓。

图二:动脉切开后,见褐色血栓溢出。

图三:Fogarty管取出的血栓。

图四:颈总动脉颈内动脉粥样斑块切除术后。

图五:切除德动脉粥样斑块及内膜。

图六:主髂动脉造影。

图七:Fogarty管取栓+对吻支架植入术后









































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