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章文莉绝经前女性冠心病

病例1

  ?病史资料:患者,女性,41岁,因“反复胸痛2年,加重3月”就诊。患者2年前始出现发作性心前区疼痛,向上臂后背放射,一周2~3次,每次约20分钟,休息可缓解,走路快、劳作可诱发。约3个月前始每日均发作,活动、休息时均可发生。既往有高血压病史5年,最高血压/mmHg,未规律服药,血压控制不佳。

  ?辅助检查:心电图提示窦性心律,广泛导联T波改变,部分导联ST段改变;心脏彩超:左心室肥厚;颈动脉彩超:右锁骨下动脉单发斑块;实验室检查:TC:4.55mmol/L,LDL-C:3.12mmol/L;血常规、血糖、BNP、肌钙蛋白均正常。

  ?初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛;2.高血压2级;3.颈动脉粥样硬化症。

  ?手术过程:冠脉造影见右冠状中远段狭窄50%左右,左主干远段狭窄30%左右;前降支近中段狭窄50%~80%,回旋支局限狭窄80%左右,第1钝缘支开口局限狭窄90%左右。决定处理前降支病变。于前降支植入EXCEL2.5mm×24mm、EXCEL3.0mm×28mm支架两枚,支架重叠3mm。   冠状动脉造影(图1、2、3)。

病例2

  ?病史资料:患者,女性,48岁,因“反复胸闷1月,加重5小时”就诊。患者自诉1个月前始反复出现心前区闷痛不适,当时因伴有反复咳嗽、偶有低热,一直就诊于呼吸科门诊,行呼吸道感染治疗。入院前5小时自觉胸痛症状加重,出冷汗,再次就诊门诊,收住结核科。入院后患者持续胸痛不适,查心电图提示“急性前间壁、前壁心肌梗死”,会诊后转入心血管内科,行急诊PCI治疗。既往发现血压升高3个月,最高/mmHg,未规律服用降压药,血压控制情况不佳。

  ?辅助检查:心电图提示急性前间壁、前壁心肌梗死;实验室检查:肌钙蛋白9.21μg/L;CK-MB36U/L;BNPpg/ml;WBC9.28×/L,N78.6%;血脂、肾功等均正常。

  ?初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁、前壁心肌梗死;2.高血压病3级(重度)。

  ?手术过程:冠脉造影示:左前降支中段99%次全闭塞,左回旋支、右冠基本正常。于前降支植入福基阳光3.0mm×18mm裸支架1枚,术后复查造影示支架扩张满意,无残余狭窄,无内膜撕裂及血栓形成。   冠状动脉造影(图4、5)。

病例3

  ?病史资料:患者,女性,46岁,因“胸闷、气喘2月,加重3天”于年11月12日就诊。患者自诉2个月前无明显诱因出现胸闷、气喘,发作时憋闷感明显,活动后加剧,休息半小时后可缓解。近3天自觉上述症状发作频繁,发作时后背及颈部酸痛感,发作无规律,运动耐量明显下降,步行米或爬2层楼即感气喘,休息后略好转。

  ?入院辅助检查:心电图提示广泛ST段倒置;实验室检查:肌钙蛋白0.63μg/L;BNPpg/ml;TC5.22mmol/L;LDL-C:3.71mmol/L;血常规、血糖、雌激素水平等均正常。

  ?初步诊断:1.胸闷原因待查:冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛?心脏神经官能症?2.高脂血症。

  入院第二日患者出现胸闷,复查心电图提示急性前间壁心肌梗死;实验室检查:肌钙蛋白:11.91μg/L(0~0.9μg/L)。

  ?诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁梗死;2.高脂血症。

  ?手术过程:冠脉造影示:左主干远端狭窄约40%~50%,前降支近端开口狭窄约95%,近中段狭窄约60%~70%,前向TIMI血流3级;回旋支近端开口狭窄约40%,TIMI血流2级;右冠状动脉细小,全程TIMI血流3级。于前降支近段植入Firebird3.0mm×18mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架1枚,重复造影示支架扩张良好,无内膜撕裂,无血栓形成。   冠状动脉造影(图6、7)。

讨论   女性心脏健康已引起全世界的警觉,国际著名学术组织已逐步开展多项运动,以有效促进女性心血管健康,包括“GoRedforWomen”、“SistertoSister”以及“TheHeartTRUTH”等。   传统观点认为,冠心病在女性特别是未绝经女性中少见,其危害比男性小。年~年30年间美国因心血管病而死亡的女性人数迅速上升,超过男性,心血管疾病已经成为美国女性首位死亡原因。中国女性心血管危险因素亦呈快速上升趋势,高于男性。ACS女性患者比例高达1/3以上,多个国家多项登记研究均证实ACS领域女性患者比例介于33%~42%。AHA“跟着指南走”冠状动脉疾病(GWTG-CAD)登记研究分析31,例STEMI患者的年龄和性别特点:年龄≤45岁女性患者占22.9%,年龄>45岁女性患者占36.1%。   女性冠心病在危险因素、发病机制、临床表现、治疗及预防方面与男性有诸多不同,尤其对于绝经前的年轻女性,目前尚没有大量研究显示此类人群冠心病的特点。   (一)绝经前女性冠心病的风险常被低估。一项研究随机选择名医师(心血管、妇产科和基层)进行在线问卷调查,结果显示与男性相比,女性患者更倾向于被归为低危人群,且仅8%~17%的医师认识到女性心血管病患者的年死亡率高于男性。   (二)女性冠心病患者常合并众多高危共患因素。加拿大GRACE/GRACE2登记研究纳入例NSTE-ACS患者,基线特点分析显示,女性患者更多合并心衰、糖尿病、高血压等高危因素。本文分享的3个病例,2例合并高血压。此外,绝经后女性冠心病发病率是绝经前女性的2~3倍。很多研究也推测雌激素对心血管具有保护作用,包括改善脂质代谢和血液流动。雌激素除有抗动脉粥样硬化作用外,还有抑制细胞增殖,增加血管壁弹性,抗氧化和抗炎的作用。WISE研究显示,雌激素水平降低可能是年轻女性冠心病发病的重要因素。另外有研究表明,年轻女性冠心病与低血红蛋白、长期预兆偏头痛、高尿酸血症、心理因素和经济因素及口服避孕药有关。   (三)绝经前女性冠心病患者症状不典型,不利于临床诊断。NRMI数据库年~年对1,,例MI患者进行分析(女性42%),显示女性患者更多缺乏典型胸痛/不适表现,患者年龄越轻越明显。此外,女性患者仍存在明显就治延迟,一项横断面、描述性研究显示,女性AMI患者从症状发作到决定就治的平均延迟时间为4.25h。影响就治时间的原因包括:社会环境因素(社会支持),个人因素(个人控制、接受心脏病治疗、神经质情况)。   (四)女性患者冠脉结构和功能变化特点与男性有明显不同。WISE研究显示,在冠脉结构上,女性冠状动脉病变更严重,动脉较细,僵硬度增加(纤维化、重构等),病变更具弥散性,多见斑块侵蚀病变,可见纤维帽缺失、以平滑肌和蛋白聚糖为主的内膜暴露,导致不完全阻塞性血栓,伴远端微血管栓塞。在功能上,多见内皮功能障碍,平滑肌功能障碍(冠脉痉挛等),炎症反应明显。   (五)年轻女性冠心病传统诊断准确性不高。影响女性诊断准确性的因素:内源性雌激素能引发地高辛样反应,导致ECG中ST段变化,出现假阳性;运动负荷试验及动态心电图假阳性率高;生理结构方面,影像学检查结果可能受乳房组织等干扰。   (六)治疗不够积极。一项荟萃分析显示:对于NSTEACS,介入治疗相比保守治疗能有效降低男性和高危女性患者的12个月死亡、MI或ACS再入院风险。年轻女性冠心病往往因症状不典型,诊断手段有限,导致风险被低估。医师对其重视程度不够,临床防治观念薄弱,加之社会因素及心理因素等原因的干扰,常出现就诊延迟,处理不积极,药物保守治疗多于介入治疗等现象。   (七)统计显示,绝经前女性冠心病组病变多累及前降支近端,本文3例患者均为前降支近中段的严重狭窄。很多研究显示,前降支近端和左主干的重度狭窄与严重的心绞痛,猝死增加,院内主要心血管事件增加,长期生存率差,左心室功能降低有关。因此,对于绝经前出现胸部不适的女性需要仔细评估、检查及诊断。小结   绝经前女性冠心病患者比例快速增加,但治疗欠充分,预后不佳。其独特的生理和病理机制可能和治疗及预后的性别差异有关。因此,提高对绝经前女性冠心病警惕性,寻找新的风险评估模式和诊断技术,增强防治意识,践行健康生活方式,并确定优先干预措施,从而达到积跬步而至千里之防治效果。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年02月刊P

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